unknown - 102847 Demande occupation du domaine public

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unknown - 102847 Demande occupation du domaine public Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Fourmies. Lien du pdf (unknown - 102847 Demande occupation du domaine public)Thèmes du document : Assurance, Consommateurs, Logement, I- Demandeur

Nom :………………………………………….. prénom :………………………………

Raison sociale, société : …………………………………………………………………

Adresse :…………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………

Code postal - ville :……………………………………………………………………….

Tél. : …………………………………………… Fax : ……………………………………

Mél. : ………………………………………………………………………………………

II- Bénéficiaire

(syndic, propriétaire) : ………………………………………………………………..

Adresse : ……………………………………………………………………………….....

……………………………………………………………………………………………….

III- Lieu des travaux : ……………………………………………………………….

IV- Durée : du ……………………………….au …………………………………….

V- Nature et description :

…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………….. .

VI- Autres renseignements et plans fournis par le demandeur :

…………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

Le demandeur, après avoir pris connaissance du rappel des règles, s’engage à respecter les consignes et à assumer les droits de voirie afférents à sa demande.

A ……………………………… Le …………………………………………. Signature

Document à retourner, dûment complété, à la Direction des services techniques – Hôtel de ville – CS 50100 – 59611 Fourmies cedex - Tel 03.27.59.69.20 – fax 03.27.59.69.09

Demande d’occupation

temporaire du domaine public