Arrêté - cerfa demande de renouvellement de permis de conduire 14882 01

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Arrêté - cerfa demande de renouvellement de permis de conduire 14882 01 Document publié le Vendredi 20 avril 2012 par la commune de Sartilly-Baie-Bocage. Lien du pdf (Arrêté - cerfa demande de renouvellement de permis de conduire 14882 01)Thèmes du document : Transports, Sécurité routière, Justice et droit, La signature doit être apposée ci-dessus à l'encre noire et de manière appuyée sans déborder du cadre interne

PHOTOGRAPHIE

La photo doit être collée ci-dessus à l'adhésif double

face sans déborder du cadre interne et sans agrafe réf. 501 386

Berger-Levrault

(1301), tel. : 03 83 38 83 83

Signature du demandeur

N° 14882*01

DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DE PERMIS DE CONDUIRE, DE DUPLICATA OU DE CATÉGORIE AM APRÈS ANNULATION, SUSPENSION OU INVALIDATION (Art. R. 211-1 ; R. 221-1 ; R. 221-4 du Code de la route - Art. 8 de l'arrêté du 20 avril 2012 modifié fixant les conditions d'établissement, de délivrance et de validité du permis de conduire)

Merci de remplir ce formulaire à l'encre noire, en lettres majuscules sans les accents et sans rature

Nom de

naissance

(C'est le nom qui figure sur votre acte de naissance)

Prénom(s)

(Dans l'ordre de l'état civil)

(ex : nom d'époux(se))

Date de

naissance Jour Mois Année

Téléphone

portable Sexe : Femme Homme

(Recommandé)

Commune de

naissance

Pays

Département

ou Collectivité

d'outre-mer

Adresse

(Si vous êtes né(e) à l'étranger)

N° de la voie Extension : bis, ter, etc. Type de voie : avenue, boulevard, etc.

Complément

d'adresse

Nom de la voie

(Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale)

Code postal Commune

Courriel

(Recommandé)

Nom d'usage

(s'il y a lieu)

A la suite de (veuillez cocher la case correspondante) :

Vol du titre

Détérioration du titre

Défaut de réception d'un

titre demandé

Perte du titre

Expiration de la durée de validité

du titre

Changement d'état civil et/ou matrimonial

RENOUVELLEMENT DUPLICATA (1)

CATÉGORIE AM

Catégorie(s)

obtenue(s) (2)

AM A1 A2 A B1 B BE C1 C1E C CE D1 D1E D DE

Catégorie(s)

demandée(s) (2)

AM A1 A2 A B1 B BE C1 C1E C CE D1 D1E D DE

Numéro NEHP (Réservé à l'administration)

Date et lieu de délivrance du titre :

Je soussigné(e), le (la) déclarant(e), atteste sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts et ne pas faire l'objet d'une suspension du permis de conduire en cours d'exécution ou d'une interdiction judiciaire de solliciter la délivrance du permis de conduire.

Fait à le

Mode d'expédition du titre : Voie postale Retrait au guichet

Si vous souhaitez recevoir votre titre par courrier, vous êtes tenu de déposer en personne votre demande de renouvellement au guichet en y joignant votre titre actuel (ou son attestation de perte ou de vol).

Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins autres que celles pour lesquelles, elles sont collectées

A

le

Signature du

représentant légal

agissant au nom du demandeur déclare sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts.

Représentant légal

(si mineur non émancipé) Je soussigné(e) né(e) le

demeurant à

code postal commune

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d'accès et de rectification des données auprès des préfectures ou auprès du Service du Fichier national des permis de conduire par voie postale (cf. art. L225-3 du Code de la route). (1) Le duplicata du permis de conduire ne peut être obtenu que par les personnes titulaires d'une catégorie C, C1, C1E, CE, D, D1, D1E, DE en cours de validité, en cas de perte, de vol ou de détérioration de leur titre. La durée de validité du duplicata expire à la même date que le titre remplacé. (Art. 8 - IV de l'arrêté modifié du 20 avril 2012 fixant les conditions d'établissement, de délivrance et de validité du permis de conduire). (2) Cocher la (les) case(s) appropriée(s).

Tout permis de conduire obtenu frauduleusement sera immédiatement retiré sans préjudice des poursuites pénales encourues aux termes des articles 441-6 et 441-10 du Code pénal.

Exemplaire n° 1

destiné

à la préfectureLa signature doit être apposée ci-dessus à l'encre noire et de manière appuyée sans déborder du cadre interne

PHOTOGRAPHIE

La photo doit être collée ci-dessus à l'adhésif double

face sans déborder du cadre interne et sans agrafe réf. 501 386

Berger-Levrault

(1301), tel. : 03 83 38 83 83

Signature du demandeur

N° 14882*01

DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DE PERMIS DE CONDUIRE, DE DUPLICATA OU DE CATÉGORIE AM APRÈS ANNULATION, SUSPENSION OU INVALIDATION (Art. R. 211-1 ; R. 221-1 ; R. 221-4 du Code de la route - Art. 8 de l'arrêté du 20 avril 2012 modifié fixant les conditions d'établissement, de délivrance et de validité du permis de conduire)

Merci de remplir ce formulaire à l'encre noire, en lettres majuscules sans les accents et sans rature

Nom de

naissance

(C'est le nom qui figure sur votre acte de naissance)

Prénom(s)

(Dans l'ordre de l'état civil)

(ex : nom d'époux(se))

Date de

naissance Jour Mois Année

Téléphone

portable Sexe : Femme Homme

(Recommandé)

Commune de

naissance

Pays

Département

ou Collectivité

d'outre-mer

Adresse

(Si vous êtes né(e) à l'étranger)

N° de la voie Extension : bis, ter, etc. Type de voie : avenue, boulevard, etc.

Complément

d'adresse

Nom de la voie

(Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale)

Code postal Commune

Courriel

(Recommandé)

Nom d'usage

(s'il y a lieu)

A la suite de (veuillez cocher la case correspondante) :

Vol du titre

Détérioration du titre

Défaut de réception d'un

titre demandé

Perte du titre

Expiration de la durée de validité

du titre

Changement d'état civil et/ou matrimonial

RENOUVELLEMENT DUPLICATA (1)

CATÉGORIE AM

Catégorie(s)

obtenue(s) (2)

AM A1 A2 A B1 B BE C1 C1E C CE D1 D1E D DE

Catégorie(s)

demandée(s) (2)

AM A1 A2 A B1 B BE C1 C1E C CE D1 D1E D DE

Numéro NEHP (Réservé à l'administration)

Date et lieu de délivrance du titre :

Je soussigné(e), le (la) déclarant(e), atteste sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts et ne pas faire l'objet d'une suspension du permis de conduire en cours d'exécution ou d'une interdiction judiciaire de solliciter la délivrance du permis de conduire.

Fait à le

Mode d'expédition du titre : Voie postale Retrait au guichet

Si vous souhaitez recevoir votre titre par courrier, vous êtes tenu de déposer en personne votre demande de renouvellement au guichet en y joignant votre titre actuel (ou son attestation de perte ou de vol).

Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins autres que celles pour lesquelles, elles sont collectées

A

le

Signature du

représentant légal

agissant au nom du demandeur déclare sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts.

Représentant légal

(si mineur non émancipé) Je soussigné(e) né(e) le

demeurant à

code postal commune

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d'accès et de rectification des données auprès des préfectures ou auprès du Service du Fichier national des permis de conduire par voie postale (cf. art. L225-3 du Code de la route). (1) Le duplicata du permis de conduire ne peut être obtenu que par les personnes titulaires d'une catégorie C, C1, C1E, CE, D, D1, D1E, DE en cours de validité, en cas de perte, de vol ou de détérioration de leur titre. La durée de validité du duplicata expire à la même date que le titre remplacé. (Art. 8 - IV de l'arrêté modifié du 20 avril 2012 fixant les conditions d'établissement, de délivrance et de validité du permis de conduire). (2) Cocher la (les) case(s) appropriée(s).

Tout permis de conduire obtenu frauduleusement sera immédiatement retiré sans préjudice des poursuites pénales encourues aux termes des articles 441-6 et 441-10 du Code pénal.

Exemplaire n° 2

destiné

au demandeur