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Thèmes du document : Données personnelles, Justice et droit, Télécommunications et internet,
CENTRE INTERDÉPARTEMENTAL DE GESTION DE LA GRANDE COURONNE DE LA RÉGION D’ÎLE-DE-FRANCE
ANNEXE 1 A LA CONVENTION CONSTITUTIVE
ENGAGEMENT DE L’ADHERENT AU GROUPEMENT DE COMMANDES POUR LA RELIURE DES ACTES ADMINISTRATIFS ET/OU DE L’ETAT CIVIL
IDENTIFICATION DE LA COLLECTIVITE OU DE L’ETABLISSEMENT PUBLIC ADHERENT
Dénomination : ...................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................
SIRET : .......................................................................................................................................................................................................................................
Adresse : .................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................
Code postal : ........................................................................................................................................................................................................................
Ville : .........................................................................................................................................................................................................................................
Téléphone : ...........................................................................................................................................................................................................................
Email : ......................................................................................................................................................................................................................................
Accusé de réception en préfecture
078-217803568-20240527-2024-018-DE
Date de télétransmission : 29/05/2024
Date de réception préfecture : 29/05/2024 CENTRE INTERDÉPARTEMENTAL DE GESTION DE LA GRANDE COURONNE DE LA RÉGION D’ÎLE-DE-FRANCE
Le service Archives du CIG collecte vos données afin de traiter votre demande d’adhésion au groupement de commandes.
Pour en savoir plus sur la gestion de vos données et sur vos droits, contactez notre délégué à rgpd@cigversailles.fr.
IDENTIFICATION DU REPRESENTANT DU POUVOIR ADJUDICATEUR (ADHERENT DU GROUPEMENT) ET DU
REFERENT :
REPRESENTANT DU POUVOIR ADJUDICATEUR
SIGNATAIRE DE LA CONVENTION ET DU PRESENT DOCUMENT ANNEXE :
Nom : .......................................................................................................................................................................................................................................
Prénom : ..................................................................................................................................................................................................................................
Qualité : ..................................................................................................................................................................................................................................
REFERENT
(PERSONNE EN CHARGE DU SUIVI DU DOSSIER DANS LA COLLECTIVITE) :
Nom : .......................................................................................................................................................................................................................................
Prénom : .................................................................................................................................................................................................................................
Fonction : ...............................................................................................................................................................................................................................
Téléphone : ...........................................................................................................................................................................................................................
Email : ......................................................................................................................................................................................................................................
ENGAGEMENT
Je soussigné(e) ................................................................................................................................................................................................................
autorisé(e) par une délibération en date du …………………………., adressée en Préfecture le …………………………… :
adhère au groupement de commandes pour la reliure des actes administratifs et/ou de l’état civil
et engage le pouvoir adjudicateur que je représente à rémunérer
le titulaire du marché passé pour le compte du groupement de commandes auquel j’ai souscrit.
A le
Signature du membre du groupement :
(Nom, prénom, qualité)
Accusé de réception en préfecture
078-217803568-20240527-2024-018-DE
Date de télétransmission : 29/05/2024
Date de réception préfecture : 29/05/2024