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unknown - 2b4cf59d c1b4 fe06 1c38 b6f3af3549bc Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Saint-Germain-des-Prés. Lien du pdf (unknown - 2b4cf59d c1b4 fe06 1c38 b6f3af3549bc)Thèmes du document : Famille, Justice et droit, Travail et emploi, Livres V et VIII du code de la Sécurité sociale

Livre III du code de la construction et de l’habitation

Déclaration de situation

pour les prestations familiales

et les aides au logement

11423*06

Emplacement réservé

Date de la demande

DSIT

Page 1/4 IDX P 1005004 U

Votre adresse

Votre adresse complète : _______________________________________________________________________________________

Code postal : Commune : _____________________________________ Pays : __________________________

Numéros de téléphone - Domicile : Autre (travail ou portable) :

Adresse mél : __________________________________________ @ ________________________________________________________

Depuis quelle date résidez-vous à cette adresse ? :

Combien de personnes vivent à votre domicile (y compris vous et votre conjoint) ? : _____________________________________________

• Si vous vivez en couple et que votre conjoint, concubin ou pacsé réside à l’étranger, précisez :

le pays : ________________________________ depuis quelle date :

Pour bénéficier des prestations familiales, vous et vos enfants devez résider habituellement en France, sauf si votre situation relève des règlements communautaires ou d’accords internationaux. !

Conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e)

Monsieur Madame

Nom de famille (de naissance) : ___________________________

Nom d’usage : _____________________________________________

(facultatif et s’il y a lieu)

Prénoms (dans l’ordre de l’état civil):

___________________________________________________

Date de naissance :

Lieu de naissance : ville ___________________ département

Ou pays en cas de naissance à l’étranger : _________________

Nationalité :

Française UE, EEE* ou Suisse autre

Numéro de Sécurité sociale :

Date d’entrée en France s’il résidait à l’étranger :

* Cf liste des pays en page 4

S’il est inscrit à la Caf/MSA de son département ou a été

inscrit, au cours des 2 dernières années, en France ou à

l’étranger, auprès d’un organisme versant des prestations ou

avantages familiaux, précisez :

Nom de l’organisme : _________________________________

Pays : ______________________________________________

Numéro d’allocataire ou numéro de dossier :

___________________________________________________

Une seule déclaration de situation suffit, même pour plusieurs demandes de prestations. Répondez à toutes les questions qui vous concernent, joignez toutes les pièces justificatives demandées, n’oubliez pas de dater et signer votre déclaration de situation.

Allocataire

Personne qui demande les prestations familiales et qui est responsable du dossier

Monsieur Madame

Nom de famille (de naissance) : ___________________________

Nom d’usage : _____________________________________________

(facultatif et s’il y a lieu)

Prénoms (dans l’ordre de l’état civil) : ________________________

___________________________________________________

Date de naissance :

Lieu de naissance : ville ___________________ département

Ou pays en cas de naissance à l’étranger : _________________

Nationalité :

Française UE, EEE* ou Suisse autre

Numéro de Sécurité sociale :

Date d’entrée en France si vous résidiez à l’étranger :

* Cf liste des pays en page 4

Si vous êtes inscrit à la Caf/MSA de votre département ou

avez été inscrit, au cours des 2 dernières années, en France ou

à l’étranger, auprès d’un organisme versant des prestations

ou avantages familiaux, précisez :

Nom de l’organisme : _________________________________

Pays : ______________________________________________

Numéro d’allocataire ou numéro de dossier :

___________________________________________________

S 7103 j - 10/2013Nom et prénoms

(dans l’ordre de l’état civil)

Date et lieu

ou pays de naissance

Date d’arrivée

au foyer et lien de parenté

(Fille, fils, nièce, neveu, enfant recueilli,

parent, aucun lien...)

Situation actuelle

(Scolarité, apprentissage, activité

professionnelle...*)

Enfant

résidant à

l’étranger

Enfant en

résidence

alternée**

1. ____________________ _____________________

______________________ ______________________ ______________________ _____________________

2. ____________________ _____________________

______________________ ______________________ ______________________ _____________________

3. ____________________ _____________________

______________________ ______________________ ______________________ _____________________

4. ____________________ _____________________

______________________ ______________________ ______________________ _____________________

5. ____________________ _____________________ ______________________ ______________________ ______________________ _____________________

Emplacement réservé

Page 2/4 IDX P 1005004 U

2 Déclaration de situation pour les prestations familiales et les aides au logement

Situation familiale

Vous vivez en couple

Vous vivez en couple sans être marié ni pacsé depuis le .............................................................. Vous êtes marié depuis le .............................................................................................................. Vous êtes pacsé depuis le ............................................................................................................... Vous avez repris la vie commune depuis le ...................................................................................

Vous vivez seul(e)

Vous êtes célibataire

Vous êtes divorcé depuis le ............................................................................................................ Vous êtes séparé légalement (séparation sans divorce avec intervention du juge) depuis le ....... Vous êtes séparé sans intervention du juge ou avez rompu votre pacs depuis le ......................... Vous êtes veuf ou veuve depuis le .................................................................................................

Enfants à votre charge et autres personnes de votre foyer

Si besoin, vous pouvez déclarer d’autres enfants ou personnes sur papier libre à joindre à ce formulaire.

* Si l’enfant est salarié ou apprenti, précisez son dernier salaire net mensuel et la date de début de son activité, et date de fin de contrat si apprenti. ** En cas de séparation et de résidence alternée d’un ou plusieurs de vos enfants entre votre domicile et celui de l’autre parent, vous pouvez demander le partage des allocations familiales. Téléchargez le formulaire «Enfant(s) en résidence alternée - Déclaration et choix des parents» sur caf.fr ou msa.fr ou demandez-le à votre Caf ou MSA.

Parents séparés

• Si l’autre parent d’un de vos enfants est dans une ou plusieurs des situations suivantes, cochez la(les) case(s) correspondante(s) : il réside dans un des Etats de l’UE, EEE* (hors France) ou en Suisse

il travaille pour un employeur dont le siège est situé dans l’un de ces pays

il perçoit une pension (retraite, invalidité), ou une indemnisation (maladie, chômage) de l’un de ces pays • Une pension alimentaire est-elle fixée et/ou versée pour vos enfants par l’autre parent ? oui non

* Cf liste des pays en page 4

Si vous êtes âgé(e) de moins de 25 ans ou si votre conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e) est âgé(e) de moins de 25 ans

Si vous demandez des prestations, vos parents et/ou ceux de votre conjoint ne pourront plus bénéficier des prestations qu’ils perçoivent pour vous en tant qu’enfant à leur charge.

Parents de l’allocataire Parents du conjoint, concubin ou pacsé L’un de vos parents perçoit-il pour vous

des prestations familiales, Apl, Rsa... ? oui non oui non Si oui, Nom du parent allocataire : ............................................................................................................................................................. Prénoms : ..................................................................................................................................................................................................... Adresse : ...................................................................................................................................................................................................... Code postal et commune : ...................... .......................................... ......................................... Organisme de prestations familiales : ......................................................................................................................................................... Numéro d’allocataire (s’il en possède un) : ....

Numéro de sécurité sociale : ..................

!Je certifie sur l’honneur l’exactitude de cette déclaration et des documents joints.

Fait à : ___________________________________________ Le :

Si le signataire est un représentant de l’allocataire, précisez ci-dessous

ses nom, prénom, qualité et adresse :

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Vous avez l’obligation de signaler immédiatement tout changement modifiant cette déclaration. La Caf/MSA vérifie l’exactitude des déclarations (Article L.114-19 du code de la Sécurité sociale). La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration (Articles L.114-9 - dépôt de plainte de la Caisse pouvant aboutir à : travail d’intérêt général, amende ou peine de prison, L. 114-13 - amende, L. 114-17 du code de la Sécurité sociale - prononcé de pénalités).

La loi 78-17 du 06/01/1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de l’organisme qui a traité votre demande.

Emplacement réservé

Page 3/4 IDX P 1005004 U

3 Déclaration de situation pour les prestations familiales et les aides au logement

Déclaration sur l’honneur

Situation(s) professionnelle(s) actuelle(s)

Allocataire Conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e)

Salarié (y compris en préretraite progressive) ........ depuis le depuis le

Nature du contrat (Cdd, Cdi, intérim, etc.) . ________________________________________ ____________________________________

Apprenti ...................................................... depuis le depuis le

fin le : fin le :

Stagiaire de la formation professionnelle .. depuis le depuis le

Travailleur indépendant ou employeur ...... depuis le depuis le

Non salarié agricole ................................... depuis le depuis le

Auto-entrepreneur ...................................... depuis le depuis le

Conjoint collaborateur ................................ depuis le depuis le Pour toutes ces situations, précisez :

S’il y a lieu, le nom de l’employeur ou de l’organisme ________________________________________ ____________________________________

de formation et son adresse : .............................. ________________________________________ ____________________________________

Vous ou votre employeur cotisez en France : à l’Urssaf à la MSA (régime agricole) à l’Urssaf à la MSA (régime agricole)

autre régime, lequel ? ___________________ autre régime, lequel ? _______________

à l’étranger : précisez le pays : ____________________ précisez le pays : _______________

Chômeur (indemnisé ou non)...................... depuis le depuis le

Si indemnisé, précisez l’organisme ............ ____________________________________ ________________________________

S’agit-il de chômage partiel ? .................... oui non oui non

Retraité, pensionné (y compris en préretraite totale) . depuis le depuis le

De quel(s) régime(s) percevez-vous une pension ? ________________________________________ ____________________________________

En maladie .................................................. depuis le depuis le

Autre cas (congé maternité, congé parental, depuis le depuis le hospitalisation, détention sauf régime de semi-liberté, Précisez la situation : Précisez la situation : longue maladie, etc.).: ................................................. ________________________________________ ____________________________________ Nom et adresse de l’établissement en cas ________________________________________ ____________________________________ d’hospitalisation ou de détention :..................... ________________________________________ ____________________________________

Si pour une de ces situations, les indemnités Nom de l’organisme et pays : Nom de l’organisme et pays : ou pensions sont versées par un pays étranger : ________________________________________ ____________________________________

Etudiant ...................................................... depuis le depuis le

Sans activité professionnelle ...................... depuis le depuis le

depuis toujours depuis toujours

Signature de l’allocataire ou de son représentantPièces à joindre à votre déclaration

4 Déclaration de situation pour les prestations familiales et les aides au logement

* Les pays de l’Union européenne (UE) et de l’Espace économique européen (EEE) Allemagne – Autriche – Belgique – Bulgarie – Chypre – Croatie – Danemark – Espagne – Estonie – Finlande – France – Grèce – Hongrie – Irlande – Islande – Italie – Lettonie – Liechtenstein – Lituanie – Luxembourg – Malte – Norvège – Pays Bas – Pologne – Portugal – République Tchèque – Roumanie – Royaume-Uni – Slovaquie – Slovénie – Suède.

Si vous n’êtes pas encore allocataire, veuillez joindre toutes les pièces qui vous sont demandées. Attention, vous pouvez être concernés par plusieurs rubriques.

Si vous êtes déjà allocataire, veuillez joindre uniquement les pièces relatives à votre changement de situation ou à l’arrivée d’une personne à votre foyer.

La Caf ou la MSA est susceptible de vous demander des pièces complémentaires.

** La Caf/MSA vérifie les documents transmis auprès des services du Ministère de l’Intérieur.

Dans tous les cas, pour les nouveaux

allocataires

• un relevé d’identité bancaire (avec code BIC - IBAN) ;

• un formulaire Caf ou MSA de déclaration de ressources de l’avant dernière année civile téléchargeable sur caf.fr ou msa.fr (nécessaire pour étudier vos droits aux prestations sous condition de ressources).

Si vous attendez un enfant • la déclaration de grossesse établie par un praticien.

Si vous ou votre conjoint, concubin ou pacsé

êtes en chômage partiel

• l’attestation de l’employeur ou la photocopie des bulletins de salaires des mois concernés.

Si vous ou votre conjoint, concubin ou pascsé

êtes au chômage et relevez d’un autre organisme

que Pôle Emploi

• la photocopie de la notification d’attribution ou de refus d’allocation.

Si vous ou votre conjoint, concubin ou pacsé

êtes pensionné de plusieurs régimes à la fois

(général, agricole...) ou d’un pays étranger

• la photocopie des notifications d’attribution de chacune des pensions (retraite de base et invalidité), y compris de réversion.

Pour vous et toutes les personnes de votre

foyer de nationalité étrangère nées hors de

France

• la photocopie recto-verso de la carte d’identité ou du passeport ou du titre de séjour** en cours de validité ou visa long séjour valant titre de séjour ou, en l’absence d’un de ces documents, carte de ressortissant d’un état de l’UE ou de l’EEE* ou carte du combattant (avec photo) ou livret de circulation.

Si vous êtes de nationalité étrangère autre que

UE, EEE* ou Suisse

• pour vous : la photocopie de votre titre ou document de séjour** en cours de validité ;

• et, pour vos enfants mineurs, s’ils sont nés à l’étranger : la photocopie du certificat de l’Ofii (ex. Anaem) délivré dans le cadre du regroupement familial ou du visa délivré par l’autorité consulaire et comportant le nom de l’enfant si un parent a un titre de séjour avec la mention «Scientifique» ou attestation préfectorale certifiant la régularité du séjour de l’enfant dont un parent est détenteur d’une carte de séjour temporaire avec la mention «Vie privée et familiale» attribuée au titre d’une régularisation exceptionnelle.

Si vous avez à votre charge des enfants majeurs de

nationalité étrangère autre que UE, EEE* ou Suisse

• la photocopie de leur titre ou document de séjour** en cours de validité.

Si vous êtes demandeur d’asile, réfugié,

apatride ou bénéficiaire d’une protection

subsidiaire

• pour vous : la photocopie lisible de votre titre de séjour** en cours de validité ou récépissé constatant l’admission en France au titre de l’asile ou récépissé constatant la reconnaissance d’une protection internationale avec la décision de l’Ofpra ou de la Cour Nationale du Droit d’asile précisant le type de protection accordée ;

• et, pour vous et votre conjoint : la photocopie lisible d’un acte de naissance ou, en l’absence de ce document, du document d’état civil établi par l’Ofpra ;

• et, pour les enfants à votre charge : la photocopie lisible d’un acte de naissance ou, en l’absence de ce document, la photocopie du livret de famille ou du document d’état civil établi par l’Ofpra.Demande d'allocation de soutien familial (Asf)

HWRXG LQWHUPpGLDWLRQÀQDQFLqUH ,I GHV

pensions alimentaires et/ou d'aide au recouvrement

des pensions alimentaires (Arpa)

Emplacement réservé ne pas remplir

Date de la demande

XXXX XXXXX XXXXXXXX

Page 1/4

Merci de compléter également

un formulaire de déclaration de situation

Ce qu'il faut savoir pour compléter ce formulaire :

Vous devez regrouper sur un même formulaire les enfants ayant les mêmes parents Pour demander l'Asf, l'Arpa ou l'If pour d'autres enfants, vous devez compléter un autre exemplaire de ce formulaire.

, Si vous demandez l'Asf et l'Arpa,

S XXXXXXX

Art. L.523-1 à L.523-3 et L.581-1 à 10, R.523-1 à R.523-8 et R.581-1 à R.581-10, L.582-1 et L.582-2, R.582-1 et suivants, R.523-3-2 et L.755-17, D.523-1 à D.523-3, D.755-7 et D.755-8 du code de la Sécurité sociale relatif à l'Asf, au recouvrement et à l'intermédiation des pensions alimentaires.

Vous vivez

Dans cette situation : Compléter les rubriques suivantes Prendre connaissance des notices suivantes Seul(e) En couple

đ L'autre parent n'a pas reconnu votre enfant Rubriques 1 et 2 Notice A

đ L'autre parent est décédé Rubriques 1, 2 et 3 Notice B

đ -hBVUSFQBSFOUOFQBSUJDJQFQBTmOBODJÒSFNFOUËMhFOUSF- UJFOEFWPUSFFOGBOUFUWPUSFQFOTJPOOhFTUQBTmYÏF Rubriques 1, 2, 3, 4, 5, 10 et 11 Notice C

đ 7PUSFKVHFNFOUOFmYFQBTEFQFOTJPO Rubriques 1, 2, 3, 4, 6, 10 et 11 Notice D

đ L'autre parent paye une pension alimentaire dont le montant est inférieur à l'Asf Rubriques 1, 2, 3, 4, 7, 10 et 11 Notice E

đ đ L'autre parent ne paye pas ou que partiellement MFNPOUBOUEFMBQFOTJPOmYÏF Rubriques 1, 2, 3, 4, 8, 10 et 11 Notice F

,, 6LYRXVGHPDQGH]O LQWHUPpGLDWLRQÀQDQFLqUHGHVSHQVLRQVDOLPHQWDLUHV

Vous vivez

Dans cette situation : Compléter les rubriques suivantes Prendre connaissance des notices suivantes Seul(e) En couple

đ đ On vous doit une pension alimentaire (créancier) Rubriques 1, 2, 3, 4, 8, 9, 10 et 11 Notice G

đ đ 7PVTEFWF[WFSTFSMBQFOTJPOBMJNFOUBJSFmYÏF EÏCJUFVS Rubriques 1, 2, 3, 4 et 9 Notice G

,,, 6LYRXVVRXKDLWH]GHPDQGHUO $VISRXUXQHQIDQWUHFXHLOOL

Vous devez également compléter le formulaire Asf « Demande complémentaire tiers recueillant ».

Rubrique 1 : Renseignements vous concernant

Nom de famille :

(de naissance)

Nom d'usage :

(facultatif)

Prénoms :

(dans l'ordre de l'état civil)

Date de naissance :

Numéro de sécurité sociale :

Organisme qui vous verse les prestations si vous êtes

déjà allocataire : (Caf, MSA, etc.)

Numéro allocataire :

(si vous en possédez un)

Rubrique 2 : Les enfants pour lesquels vous faites votre demande Rappelez ici l'identité des enfants concernés ayant les MÊMES parents (si les parents sont différents, faire une demande par parent concerné)

Nom de l'enfant Prénom de l'enfant Date de naissance Enfant reconnu

oui non

oui non

oui non

oui non

! Pensez à dater et signer votre demande avant de la renvoyer à votre Caf/MSA

ou

ou

ou

Homologation en coursEmplacement réservé, ne pas remplir

XXXXXXXXX

Page 2/4 IDX P

2

Rubrique 3 : L'identité de l'autre parent

Nom de famille : Nom d'usage : (s'il y a lieu) Prénoms :

Date de naissance : Si décédé(e) précisez la date :

Commune de naissance : Département : Pays : (si né hors de France)

Rubrique 4 : ,QIRUPDWLRQVFRPSOpPHQWDLUHVVXUO DXWUHSDUHQW

Son adresse : Adresse mail : @

Son numéro de Sécurité sociale : Téléphone :

Son numéro d'enregistrement au registre du commerce et des sociétés ou au répertoire des métiers :

4POÏUBCMJTTFNFOUCBODBJSF

et son numéro de compte (IBAN) :

Nom et adresse de son employeur et de son entreprise :

Remplissez les rubriques qui correspondent à votre situation

Rubrique 5 : $EVHQFHGHWLWUH À[DQWODSHQVLRQ

9RXVQ DYH]SDVGHWLWUH À[DQWOHPRQWDQWGHODSHQVLRQ

DOLPHQWDLUHHWDXFXQHSDUWLFLSDWLRQÀQDQFLqUH

à l'entretien de votre enfant n'est versée

Précisez depuis quelle date

elle n'est pas versée :

Vous avez des démarches en cours

QPVSGBJSFmYFSVOFQFOTJPOBMJNFOUBJSF

pour vos enfants seulement

pour vos enfants et vous-même

Rubrique 8 : 3HQVLRQÀ[pHLPSD\pHRXSDUWLHOOHPHQWSD\pH

9RXVDYH]XQWLWUH À[DQWXQHSHQVLRQDOLPHQWDLUHTXL

n'a jamais été payée

n'est plus payée depuis le :

OhFTUQBTQBZÏFSÏHVMJÒSFNFOU

OhFTUQBTQBZÏFFOUJÒSFNFOU

'HVGpPDUFKHVDXSUqVG XQKXLVVLHUGHMXVWLFHVRQWHOOHVHQJDJpHV pour récupérer la pension alimentaire ?

non oui, indiquez la période concernée

du au

Rubrique 6 : 3UpVHQFHG XQMXJHPHQWVDQVSHQVLRQ

9RXVDYH]XQMXJHPHQWTXLQHÀ[HSDVRXSOXVGHSHQVLRQ

DOLPHQWDLUHSRXUOHVPRWLIVVXLYDQWVPHQWLRQQpVGDQVOHMXJHPHQW

"CTFODFEhÏMÏNFOUTTVSMBTJUVBUJPOEFMhBVUSFQBSFOU

'BJCMFTTFPVBCTFODFEFSFTTPVSDFTEVQBSFOURVJEFWSBJU

la verser

Rubrique 9 : / LQWHUPpGLDWLRQÀQDQFLqUHGHV3$(Cf Notice G)

& HVW XQ VHUYLFH SURSRVp SDU O·$ULSD GH OD &DI0SA, qui devient votre intermédiaire dans le versement de la pension alimentaire due SRXUO HQWUHWLHQGHYRVHQIDQWV

+FEFNBOEFËCÏOÏmDJFSEFDFTFSWJDFPVJOPO

Rubrique 7 : 3HQVLRQÀ[pHSDUXQWLWUH HWSD\pH

La pension alimentaire est payée intégralement :

Précisez le montant mensuel

de votre pension alimentaire : euros.

La pension est payée depuis le :

* Il s'agit d'un acte juridique qui peut être : une décision de justice

EÏMJWSÏF QBS VO USJCVOBM o VOF DPOWFOUJPO IPNPMPHVÏF QBS MF KVHF BVYBGGBJSFTGBNJMJBMFToVOFDPOWFOUJPOEFEJWPSDFQBSDPOTFOUFNFOU mutuel déposée devant un notaire ou un acte authentique reçu par le OPUBJSFoVOUJUSFFYÏDVUPJSFEÏMJWSÏQBSMh"SJQBEFMB$BG.SA.

** -JTUF[TVSQBQJFSMJCSFMhFOTFNCMFEFTQBJFNFOUTSFÎVTFUOPOSFÎVT

ces 24 derniers mois.

Demande d'allocation de soutien familial (Asf)

HWRXG LQWHUPpGLDWLRQÀQDQFLqUH ,I GHV

pensions alimentaires et/ou d'aide au recouvrement

des pensions alimentaires (Arpa)

&RPSOpWH]GDQVOHVUXEULTXHVHWOHPD[LPXPG LQIRUPDWLRQVHQYRWUHSRVVHVVLRQ

(mois/année)

(mois/année)

(mois/année) (mois/année)

(mois/année)

,Emplacement réservé, ne pas remplir

XXXXXXXX

Page 3/4 IDX P

'pFODUDWLRQVXUO·KRQQHXU

+FDFSUJmFTVSMIPOOFVSRVFMFTSFOTFJHOFNFOUTGPVSOJTEBOTDFUUFEÏDMBSBUJPOTPOUFYBDUT+FNFOHBHFËTJHOBMFSUPVUDIBOHFNFOURVJMFTNPEJmF- SBJU+FQSFOETDPOOBJTTBODFRVFDFUUFEÏDMBSBUJPOQFVUGBJSFMPCKFUEVODPOUSÙMFEFTPSHBOJTNFTDIBSHÏTEVTFSWJDFEFTQSFTUBUJPOT BVQSÒTEF1ÙMF FNQMPJ EVTFSWJDFEFT*NQÙUTFUEFM"HFODFEFTTFSWJDFTFUEFTQBJFNFOUT "TQ ÀMBEFNBOEFEFMB$BG.SA KFEFWSBJKVTUJmFSEFNBTJUVBUJPO OPUBNNFOUNPOBDUJWJUÏ CVMMFUJO T EFTBMBJSF FUEFDFMMFEFUPVUFOGBOUPVBVUSFQFSTPOOFWJWBOUBVGPZFS

Signature du demandeur ou de son représentant

Fait à le : Si le signataire est un représentant du demandeur, précisez ci-dessous ses nom, prénom, qualité et adresse :

-BMPJQVOJURVJDPORVFTFSFOEDPVQBCMFEFGSBVEFTPVEFGBVTTFTEÏDMBSBUJPOT "SUJDMFT-FU-EVDPEFEFMB4ÏDVSJUÏTPDJBMF"SUJDMF EVDPEF1ÏOBM -FYBDUJUVEFEFWPTEÏDMBSBUJPOTQFVUÐUSFWÏSJmÏF OPUBNNFOUQBSVOBHFOUEFDPOUSÙMFBTTFSNFOUÏEFMB$BG.SA ou directement BVQSÒTEFTPSHBOJTNFTPVTFSWJDFTDJUÏTDJEFTTVT "SUJDMF-EVDPEFEFMB4ÏDVSJUÏTPDJBMF

1PVSMhÏUVEFFUMBHFTUJPOEFWPTESPJUT WPTEPOOÏFTQFSTPOOFMMFTTPOUUSBJUÏFTQBSMB$BJTTF/BUJPOBMFEFT"MMPDBUJPOT'BNJMJBMFTBWFOVFEFMB4JCFMMF 1BSJT$FEFY TPJUQBSMB$BJTTF$FOUSBMFEF.VUVBMJUÏ4PDJBMF"HSJDPMF SVFEF1BSJT#PCJHOZ DIBDVOFBZBOUEÏTJHOÏVO%ÏMÏHVÏËMB 1SPUFDUJPOEFT%POOÏFT"VUJUSFEV3ÒHMFNFOU(ÏOÏSBMFVSPQÏFOTVSMB1SPUFDUJPOEFT%POOÏFT 3HQE FUEFMB-PJ*OGPSNBUJRVFFU-JCFSUÏT -JM NPEJmÏF WPVTEJTQPTF[EhVOESPJUEhBDDÒTFUEFTVJUFBVYJOGPSNBUJPOTRVJWPVTDPODFSOFOU RVFWPVTQPVWF[FYFSDFSFOWPVTBESFTTBOUBVEJSFDUFVSEFWPUSFDBJTTF $BG.SAEFSBUUBDIFNFOU QBSDPVSSJFSQPTUBMTJHOÏBDDPNQBHOÏEhVOFQJÒDFEhJEFOUJUÏTJHOÏF

4JMBSÏQPOTFBQQPSUÏFOFWPVTQBSBÔUQBTTBUJTGBJTBOUF WPVTQPVWF[JOUSPEVJSFVOFSÏDMBNBUJPOBVQSÒTEFMB$OJM

Certaines de vos informations peuvent être transmises à nos partenaires, dans le cadre de nos missions. Vos informations sont conservées au maximum QFOEBOUBOTBQSÒTMBmOEFWPUSFSFMBUJPOBWFDMBCSBODIF'BNJMMFPVKVTRVhËMhJOUFSWFOUJPOEhVOFEÏDJTJPOEÏmOJUJWFFODBTEFDPOUFOUJFVYPVFODPSF BVUJUSFEFTPCMJHBUJPOTRVJQÒTFOUTVSMFEJSFDUFVSDPNQUBCMFFUmOBODJFSEFMB$OBG$$.4". Toute décision administrative individuelle automatisée ou QSPmMBHFFTUFGGFDUVÏFEBOTMFSFTQFDUEFMhBSUJDMF-FUEVDIBQJUSFer du titre 1erEVMJWSF*7EVDPEFEFTSFMBUJPOTFOUSFMFQVCMJDFUMhBENJOJTUSBUJPO 6MUÏSJFVSFNFOU WPTEPOOÏFTQPVSSPOUÐUSFVUJMJTÏFTËEFTmOTEhÏWBMVBUJPOEFQPMJUJRVFTQVCMJRVFT EFMVUUFDPOUSFMFOPOSFDPVSTBVESPJU EFTUBUJTUJRVFT recherches et études.

3

Rubrique 10 : Cas de violences QSFOESFDPOOBJTTBODFEFMBSVCSJRVF)

Votre enfant et/ou vous-même êtes confrontés à des menaces ou violences physiques, psychologiques ou sexuelles de la part de l'autre parent ?

oui non

-BVUSFQBSFOUSFTUFUFOVËMFOUSFUJFOEFWPUSFFOGBOU5PVUFGPJT MFGBJUEFTVCJSEFTWJPMFODFTQFVUKVTUJmFSRVFWPVTTPZF[EJTQFOTÏ F EhFOHBHFS VOFBDUJPOQPVSGBJSFmYFSVOFQFOTJPOBMJNFOUBJSFPVQPVSFOPCUFOJSMFSFDPVWSFNFOU4PVIBJUF[WPVTÐUSFEJTQFOTÏ F EFDFUUFPCMJHBUJPO

oui non

Rubrique 11 : J'autorise ma Caf/MSA d'agir en mon nom

Signer ma demande entraîne « subrogation* et mandat »ËNB$BG.SA pour engager ou poursuivre toute action contre le parent défaillant et PCUFOJSMFQBJFNFOUEFMBQFOTJPONJTFËMBDIBSHFEVQBSFOUEFDIBRVFFOGBOUWJTÏQBSMBQSÏTFOUFEFNBOEF

Cette action sera engagée en cas de défaillance de versement de pension alimentaire par l’autre parent s’il est solvable.

Vous pouvez aussi choisir de donner « subrogation* et mandat »ËWPUSF$BG.SA pour :

le paiement de la prestation compensatoire ou de la pension alimentaire due pour vous-même

* TVCTUJUVUJPOEVOFQFSTPOOFËVOFBVUSFEBOTVOFSFMBUJPOKVSJEJRVF

Demande d'allocation de soutien familial (Asf)

HWRXG LQWHUPpGLDWLRQÀQDQFLqUH ,I GHV

pensions alimentaires et/ou d'aide au recouvrement

des pensions alimentaires (Arpa)Emplacement réservé, ne pas remplir

XXXXXXXXXXX

Page 4/4 IDX P

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À NOTER :

Vous pouvez faire cette demande pour des enfants âgés de moins de 20 ans pour lesquels vous ne percevez pas de prestations familiales.

Si vous manquez de place pour nous communiquer toutes informations nécessaires, vous pouvez les inscrire sur papier MJCSFËKPJOESFËWPUSFEFNBOEF

127,&($ – 9RWUHHQIDQWQ·DSDVpWpUHFRQQXSDUO DXWUHSDUHQW

7PVTEFWF[KPJOESFËWPUSFEFNBOEFMBDPQJFEVOBDUFEFOBJTTBODFJOUÏHSBMEFWPUSFFOGBOUEBUBOUEFNPJOTEFUSPJTNPJT 4JWPVTEJTQPTF[EhVOKVHFNFOUmYBOUEFTTVCTJEFTRVJOFWPVTTFSBJFOUQBTWFSTÏT WPVTQPVWF[BVTTJDPNQMÏUFSMFTSVCSJRVFT 8, 10 et 11.

127,&(% – L'autre parent de l'enfant est décédé

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127,&(&²3HQVLRQQRQÀ[pHDEVHQFHGHWLWUHÀ[DQWODSHQVLRQ 7PVTQPVWF[FOHBHFSEFTEÏNBSDIFTFOmYBUJPOEFQFOTJPOBMJNFOUBJSFBVQSÒTEV5SJCVOBMKVEJDJBJSFTJWPVTTPVIBJUF[CÏOÏmDJFSËUFSNF EVOUJUSFRVJmYFMBQFOTJPOBMJNFOUBJSF

7PVTEFWSF[ EBOTDFDBT USBOTNFUUSFËWPUSF$BG.4"MBDPQJFEFMBQSFVWFEFMFOHBHFNFOUEVOFQSPDÏEVSFFOWVFEFGBJSFmYFSMB pension alimentaire (le document doit explicitement le mentionner).

&OMBCTFODFEFDFKVTUJmDBUJG WPUSF"TGOFWPVTTFSBWFSTÏFRVFQFOEBOURVBUSFNPJT

127,&('²3HQVLRQQRQÀ[pHSUpVHQFHG XQMXJHPHQWVDQVSHQVLRQ 7PVTEFWF[KPJOESFËWPUSFEFNBOEFMBDPQJFEVKVHFNFOUOFmYBOUQBTEFQFOTJPOBMJNFOUBJSF

127,&((²3HQVLRQÀ[pHHWSD\pH

7PVTEFWF[KPJOESFËWPUSFEFNBOEFMBDPQJFEVUJUSFmYBOUMBQFOTJPOBMJNFOUBJSF

WPJSMBEÏmOJUJPOEVUJUSFFOQBHF .

127,&()²3HQVLRQÀ[pHQRQSD\pHRXSD\pHSDUWLHOOHPHQW

Vous devez joindre à votre demande la copie :

t EVUJUSFmYBOUMBQFOTJPOBMJNFOUBJSF

WPJSMBEÏmOJUJPOEVUJUSFFOQBHF

t EFT BDDVTÏT EF SÏDFQUJPO EF MB OPUJmDBUJPO EV KVHFNFOU QBS MF HSFGGF Ë SÏDMBNFS BV HSFGGF EV 5SJCVOBM KVEJDJBJSF PV EF MBDUF EFTJHOJmDBUJPOEVUJUSFQBSIVJTTJFSTEFKVTUJDF

127,&(*²,QWHUPpGLDWLRQÀQDQFLqUHGHVSHQVLRQVDOLPHQWDLUHV -JOUFSNÏEJBUJPOmOBODJÒSFEFTQFOTJPOTBMJNFOUBJSFTFTUVOTFSWJDFQSPQPTÏQBSMh"HFODFEFSFDPVWSFNFOUFUEJOUFSNÏEJBUJPOEFT QFOTJPOTBMJNFOUBJSFT "SJQB EFWPUSF$BG.4" RVJTFQSPQPTFEÐUSFWPUSFJOUFSNÏEJBJSFEBOTMFWFSTFNFOUEFMBQFOTJPOBMJNFOUBJSF due pour l'entretien de vos enfants :

tTPJUQPVSMFTEFSOJÒSFTNFOTVBMJUÏTNBYJNVNOPOWFSTÏFTFUDFMMFTËWFOJS • soit pour celles à venir.

-h"SJQBDPMMFDUFSBMBQFOTJPOBMJNFOUBJSFBVQSÒTEVQBSFOURVJMBEPJUFUMBSFWFSTFSBËMhBVUSFQBSFOU -BQSFTUBUJPODPNQFOTBUPJSFOFQFVUQBTGBJSFMPCKFUEVOFJOUFSNÏEJBUJPOmOBODJÒSFEFTQFOTJPOTBMJNFOUBJSFT Vous devez également joindre à votre demande les documents prévus par la Notice F (ci-dessus).

127,&(+²9RWUHHQIDQWRXYRXVPrPHrWHVYLFWLPHGHYLROHQFHVGHODSDUWGHO·DXWUHSDUHQW 7PUSF$BG.4"QFVUWPVTWFSTFSM"TGTJWPVTKPJHOF[ËWPUSFEFNBOEFMBQIPUPDPQJFEVOEPDVNFOUPGmDJFMBUUFTUBOUEFDFTWJPMFODFT EÏQÙUEFQMBJOUF KVHFNFOU FUD

4JWPVTÐUFTEBOTDFUUFTJUVBUJPO WPVTQPVWF[EFNBOEFSËWPUSF$BG.SA : t EFDPOUJOVFSËWPVTBJEFSEBOTWPTEÏNBSDIFTFOWVFEFGBJSFmYFSPVEFSFDPVWSFSVOFQFOTJPOQPVSWPVTFUWPTFOGBOUT tPVEBSSÐUFSDFTEÏNBSDIFT

7PVTDPOUJOVFSF[ËQFSDFWPJSM"TGQPVSWPTFOGBOUT

Demande d'allocation de soutien familial (Asf)

HWRXG LQWHUPpGLDWLRQÀQDQFLqUH ,I GHV

pensions alimentaires et/ou d'aide au recouvrement

des pensions alimentaires (Arpa)