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Arrêté - cerfa 15915.do
Document publié le Vendredi 7 juillet 2017 par la commune de Plaisance-du-Touch.
Lien du pdf (Arrêté - cerfa 15915.do)
Thèmes du document : Aviation, Outre-mer, Union Européenne,
Ministère chargé
de l’aviation civile
Demande d’autorisation
d’exploitation de ballons libres non habités
Arrêté du 7 juillet 2017 modifiant l’arrêté du 11 décembre 2014 relatif à la mise en œuvre du règlement d’exécution (UE) n° 923/2012 N° 15915*01
1/3
1. L’exploitant
L’exploitant est un particulier :
□Madame □Monsieur Nom : Prénom :
Adresse :
Complément d’adresse :
Code postal : Commune :
L’exploitant est une personne morale :
Dénomination sociale :
Nom commercial :
Adresse :
Complément d’adresse :
Code postal : Commune :
Contact pour la demande d’autorisation:
□Madame □Monsieur Nom : Prénom : Fonction :
Téléphone portable : Courriel :
Contact présent lors du lancement envisagé : □idem ci-dessus
□Madame □Monsieur Nom : Prénom : Fonction :
Téléphone portable : Courriel :
2. Lieu de lancement envisagé
Adresse physique :
Coordonnées géographiques (degrés/minutes/secondes latitude N/S et longitude E/W) :
3. Date et heure du lancement envisagé
Date (JJ/MM/AAAA) : Heure (HH:MM):
(heure locale, au format 24h)
4. Modalités de récupération du ballon
Modalité de récupération du ballon (si nécessaire, joindre explications supplémentaires pour le point 4):
Cocher la case ci-contre s’il n’y a pas de récupération prévue : □ 2/3
5. Finalité du lancement
(si nécessaire, joindre explications supplémentaires pour le point 5)
6. Une description du ballon et de sa charge utile, y compris de leurs dimensions et matériaux, et du gaz de gonflage de l’enveloppe
(si nécessaire, joindre explications supplémentaires pour le point 6)
7. Une description complète de la façon dont l’organisateur du lancement se conforme aux dispositions applicables de l’appendice 2 du règlement EU 923/2012 modifié (joindre description)
Joindre en annexe la description relative au point 7.
8. Éléments concernant la trajectoire du ballon
Altitude de culmination du ballon (en mètres) :
Vitesse de montée (en mètres par seconde) :
Vitesse de retombée de la charge utile (en mètres par seconde) :
9. Une description des activités envisagées de prise de vue, ou s’il n’est pas prévu de prise de vue
(si nécessaire, joindre explications supplémentaires pour le point 9) 3/3
10. Si une prise de vue est prévue, décrire la façon dont l’organisateur se conforme à la règlementation relative à l’usage aérien des appareils photographiques, cinématographiques, de télédétection et d’enregistrement de données de toute nature
Joindre en annexe la description relative au point 10.
11. Nombre total de pages supplémentaires jointes
Nombre :
12. Engagements du demandeur
« Je soussigné, représentant l’exploitant identifié au point 1 ci-dessus
□certifie l’exactitude des renseignements figurant dans la présente demande
□m’engage à respecter l’ensemble des dispositions réglementaires applicables pour le lancement envisagé.
□déclare qu’une assurance couvrant les risques liés aux opérations prévues a été contractée. »
A : Le :
(JJ/MM/AAAA)
Nom :
Prénom :
Qualité (personnes morales) :
Signature :
Le formulaire doit être adressé avec un préavis minimal de cinq jours ouvrables à l’autorité de l’aviation civile territorialement compétente, conformément à la carte disponible à l’adresse suivante :
https://www.ecologique-solidaire.gouv.fr/sites/default/files/DSAC_affiche-carte-2vignettes_60x80_BD.pdf
Un envoi électronique est possible aux adresses fonctionnelles suivantes:
Direction de la Sécurité de l’Aviation Civile (DSAC) Ouest : bf.activites-temporaires-na.dsaco@aviation- civile.gouv.fr
DSAC Nord :
Pour les départements 59 et 62 : dsacn-lille-ag-bf@aviation-civile.gouv.fr
Pour les départements 02, 60 et 80 : delegation-hdfs-bf@aviation-civile.gouv.fr Pour l'IDF : travail-aerien.idf-bf@aviation-civile.gouv.fr
DSAC Nord-Est : dsac-ne-obstacles-bf@aviation-civile.gouv.fr
DSAC Centre-Est : ag.dsac-ce@aviation-civile.gouv.fr
DSAC Sud-Est (sauf Corse): dsac-se-dsr-rna@aviation-civile.gouv.fr
Corse : apag-corse@aviation-civile.gouv.fr
DSAC Sud : dsacsud-espaceaerien@aviation-civile.gouv.fr
DSAC Sud-Ouest : dsac-so-aerodrome@aviation-civile.gouv.fr
DSAC Antilles-Guyane : dsac-ag-ballons-sondes-ld@aviation-civile.gouv.fr DSAC Océan-Indien : ana.dsacoi@aviation-civile.gouv.fr