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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Plaisance-du-Touch.
Lien du pdf (Arrêté - cerfa 15474.do)
Thèmes du document : Aviation, Sécurité publique, Aménagement du territoire,
Ministère chargé
de l’aviation civile
Bilan annuel d’activités
d’un exploitant d’aéronefs circulant sans personne à bord
utilisés dans le cadre d’activités particulières
ou d’expérimentations
N° 15474*01
Arrêté du 17/12/2015 relatif à la conception des aéronefs civils qui circulent sans personne à bord, aux conditions de leur emploi et aux capacités requises des personnes qui les utilisent (DEVA1528542A)
1/2
Déclaration pour l’année :
1. L’exploitant
L’exploitant est un particulier :
Madame Monsieur
Nom : Prénom :
L’exploitant est une personne morale :
Dénomination sociale :
Nom commercial :
N° d’exploitant déclaré :
[à défaut : référence de l’attestation de dépôt du Manuel d’activités particulières : du ]
2. Manuel d’activités particulières Sans objet (activités limitées à l’utilisation d’aérostats captifs non autonomes de moins de 25 kg)
Référence : Révision : Date :
3. Heures de vol de l’année n-1
Heures de vol par scénario opérationnel : Répartition estimée par domaine d’activité :
Scénario opérationnel
(ou équivalent en cas d’autorisation spécifique) Heures de vol Domaine d’activité Heures de vol
S1 Audiovisuel / Publicité / Communication /
Spectacle S2
S3 Agriculture (relevés, épandages)
S4 Topographie / Cartographie / Volumétrie /
Géophysique Total
Inspection / Surveillance technique
d'infrastructures linéaires
Inspection / Surveillance technique de
bâtiments / Ouvrages d'art / Infrastructures
Immobilier
Environnement (relevés, épandages)
Sûreté
Gestion de crise / Sécurité civile
Formation au télépilotage
Logistique / Transport
Autre (préciser) :
Total
4. Suivi de la sécurité
Synthèse des problèmes rencontrés au cours de l’année n-1 : 2/2
Suivi de la sécurité (suite)
Si nécessaire, annexer un complément sur papier libre. Dans ce cas, cocher la case :
5. Aptitude au vol des aéronefs de plus de 25 kg Sans objet
Liste des aéronefs de plus de 25 kg :
Constructeur Modèle/type Numéro de série Marques d’identification
J’atteste que tous les aéronefs listés ci-dessus, avec leur système de commande et de contrôle, sont aptes au vol. En particulier :
ils continuent de répondre aux conditions relatives à la sécurité qui leur sont applicables;
ils ont modifiés ou réparés, le cas échéant, en accord avec les dispositions règlementaires applicables ;
ils ont été entretenus conformément aux préconisations du constructeur ou, le cas échéant, de leur manuel d’entretien
les directives émises par le titulaire de l’attestation de conception de type et toute condition émise par le ministre chargé de l’aviation civile ont été respectées
aucun problème qui pourrait affecter le bon fonctionnement d’une fonction requise ou remettre en cause leur aptitude à satisfaire les objectifs de sécurité de la règlementation n’est connu.
« Je certifie l’exactitude des renseignements figurant dans la présente déclaration. »
A : Le :
(JJ/MM/AAAA)
Nom :
Prénom :
Qualité (personnes morales) :
Consulter la notice d’information relative à ce formulaire.
Le formulaire doit être adressé à la direction interrégionale de la sécurité de l’Aviation civile (DSAC IR) territorialement compétente. Pour obtenir les coordonnées des DSAC IR et plus d’informations sur les aéronefs circulant sans personne à bord, consulter le site de la direction générale de l’Aviation civile : http://www.developpement-durable.gouv.fr/-Drones-aeronefs-telepilotes-.html.