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Document publié le Jeudi 1 janvier 2026 par la commune de Varennes-Jarcy.
Lien du pdf (unknown - Droit a limage interco 4 communes CCOB 002)
Thèmes du document : Télécommunications et internet, Données personnelles, Médias,
AUTORISATION D’UTILISATION D’IMAGE D’UN MINEUR
INTERCO’GO : les rencontres jeunesse du territoire
AU PROFIT DE LA COMMUNAUTE DE COMMUNES DE L’ORÉE DE LA BRIE, DES COMMUNE DE VARENNES-
JARCY, BRIE-COMTE-ROBERT, SERVON, CHEVRY-COSSIGNY – SÉJOUR INTERCOMMUNAL 2026 et
JOURNÉES À THEMES.
Mineur :
Nom, prénom : ..........................................................................................................................................
Adresse complète : ....................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Date de naissance : ....................................................................................................................................
1er représentant légal :
Nom, prénom : ..........................................................................................................................................
Qualité : père , mère , tuteur
Adresse complète (si différente de l’enfant) :...........................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Mail : ..........................................................................................................................................................
Tel : ............................................................................................................................................................
2nd représentant légal :
Nom, prénom : ..........................................................................................................................................
Qualité : père , mère , tuteur
Adresse complète (si différente de l’enfant) :...........................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Mail : ..........................................................................................................................................................
Tel : ............................................................................................................................................................ Durée de validité de l’autorisation :
Le photographe/le caméraman réalise plusieurs photographies/images et vidéos sur lesquelles apparaît le
mineur. Ces images seront réalisées au cours des journées à thèmes et du séjour intercommunal qui se
déroulera à NIMES du 19 au 25 octobre 2025 pour le compte :
- De la commune de Varennes-Jarcy, place Aristide Briand, 91480 Varennes-Jarcy (tel : 01.69.00.11.33
– site internet : www.varennesjarcy.fr)
- De la Communauté de communes de l’Orée de la Brie, 1 rue Léonard de Vinci – 77170 Brie-Comte-
Robert (tel : 01 60 62 15 81 – site internet : www.loreedelabrie.fr)
- De la commune de Brie-Comte-Robert, 2 Rue de Verdun, 77170 Brie-Comte-Robert
(tel : 01 60 62 64 00 – site internet : www.briecomterobert.fr)
- De la commune de Servon, 15 Rue de la Poste, 77170 Servon (tel : 01 64 05 10 23 – site internet :
www.servon.fr)
- De la commune de Chevry-Cossigny, 20 Rue Charles Pathé, 77173 Chevry-Cossigny
(tél : 01 64 05 20 22 – site internet : www.chevry-cossigny.fr)
La présente autorisation est accordée pour une durée de deux ans à compter de sa signature
Supports de diffusion de l’image :
Les communes et la CCOB sont expressément autorisées à faire usage des images/photographies et vidéos
visées ci-dessus pour les usages suivants. En cas de désaccord pour l’une des utilisations, le
propriétaire/occupant raye la mention concernée. Il est informé de ce qu’en ne refusant aucune
autorisation, les photographies/ images et vidéos pourront être utilisées sur tous les supports indiqués ci-
dessous :
Pour la commune de Varennes-Jarcy :
- Bulletin Municipal - Guide Municipal
- Varennes News - Site internet www.varennesjarcy.fr
- Réseaux sociaux - Chaîne Youtube
Pour la Communauté de Communes de l’Orée de la Brie :
- Magazine Intercommunal « L’actu de l’Orée de la Brie » - Newsletter
- Site internet de l’Orée de la Brie - Réseaux sociaux : facebook et LinkedIn
- Support papier de type affiche ou flyer
Pour la Commune de Brie-Comte-Robert :
- Briard Mag - Brie pratique
- Site internet www.briecomterobert.fr - Réseaux sociaux (instagram, facebook, youtube)
- Internet - Guide médiathèque
- Grandir à Brie - Affiches diverses/ Dépliants/ programme
Pour la Commune de Servon :
- Réseaux sociaux : Facebook et Instagram - Magazine de la ville
- Site internet de la ville - Support papier de type affiche ou flyer
Pour la Commune de Chevry-Cossigny :
- Réseaux sociaux - Magazine de la ville
- Site internet de la ville Conditions de l’accord :
L’autorisation est donnée en connaissance de cause sans aucune contrepartie financière ou autre.
Engagement de la commune :
Les images seront uniquement exploitées par la Communauté de communes de l’Orée de la Brie et les
communes susmentionnées.
Autorisation soumise au droit français. Tout litige relatif à son exécution, son interprétation ou sa résiliation
sera soumis aux Tribunaux Français.
Fait à Varennes- Jarcy le …………….
Les représentants légaux du sujet mineur marquent expressément leur accord sur l’autorisation.
Pour le Mineur, .......................................................................................
Signature du représentant légal N°1 Signature du représentant légal N°2
Les informations recueillies sur ce formulaire font l'objet d’un traitement informatisé par le Maire de la commune de Varennes Jarcy, le Maire de la Commune de Brie-Comte-Robert, le maire de la commune de Servon, le Maire de la commune de Chevry-Cossigny, le Président de la Communauté de Communes de l’Orée de la Brie pour la promotion du séjour intercommunal. Le responsable de traitement de la commune de Varennes-Jarcy a désigné l’ADICO sise à Beauvais (60000), 5 rue Jean Monnet en qualité de déléguée à la protection des données.
Le Maire de la Ville de Brie-Comte-Robert a désigné Monsieur Judicaël DA COSTA, domicilié à l’Hôtel de Ville, 2 Rue de Verdun – 77170 Brie-Comte- Robert, en qualité de délégué à la protection des données.
Le responsable du traitement de la commune de Servon a désigné l’ADICO sis à Beauvais (60000) 5 Rue Jean Monnet en qualité de délégué à la protection des données.
Le responsable du traitement de la commune de Chevry-Cossigny a désigné l’ADICO sis à Beauvais (60000) 5 Rue Jean Monnet en qualité de délégué à la protection des données.
Le responsable du traitement de la communauté de Communes de L’Orée de la Brie a désigné le service informatique de Brie-Comte-Robert en qualité de DPO.
Ces traitements sont basés sur le consentement des personnes concernées. Les données collectées seront communiquées aux seuls destinataires suivants : Services communication des Mairies de Varennes Jarcy, de Brie-Comte-Robert, de Servon, de Chevry-Cossigny, et de la Communauté de communes de l’Orée de la Brie. Les données sont conservées pendant 2 ans. Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier ou exercer votre droit à la limitation du traitement ainsi que votre droit à la portabilité de ces données. Le droit d’opposition ne s’applique pas dans ce cas. Ce consentement peut être retiré à tout moment. Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données, vous pouvez contacter les délégués à la protection des données ou le service chargé de l’exercice de ces droits à l’adresse suivante :
Pour Varennes-Jarcy : accueil@varennes-jarcy.fr ou en mairie de Varennes-Jarcy, place Aristide Briand, 91480 Varennes-Jarcy. Pour Brie-Comte-Robert accueil@briecomterobert.fr ou en mairie 2 Rue de Verdun 77170 Brie-Comte-Robert Pour Servon : accueil@servon.fr ou en mairie 15 rue de la poste 77170 Servon Pour Chevry-Cossigny :
Pour la Communauté de communes de l’Orée de la Brie : communaute@loreedelabrie.fr – 1, place de la gare 77170 Brie-Comte-Robert Si vous estimez que vos droits « Informatique et Libertés » ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL. Consultez le site cnil.fr pour plus d’informations sur vos droits.