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Document publié le Vendredi 6 janvier 1978 par la commune de Magny-les-Hameaux.
Lien du pdf (unknown - droit a limage)
Thèmes du document : Télécommunications et internet, Données personnelles, Justice et droit,
Autorisation utilisation
d’image pour les personnes mineures
Vu le Code civil, en particulier son article 9, sur le respect de la vie privée,
Vu le Code de la propriété intellectuelle
Je soussigné (Prénom Nom du Parent 1) ......................................................................................................
Domicilié ..........................................................................................................................................................
Code Postal …………………… Ville …………………………………………………………………………
Et (Prénom Nom du Parent 2) ........................................................................................................................
Domicilié (si différent) .....................................................................................................................................
Code Postal …………………… Ville …………………………………………………………………………
Autorisons la ville de Magny-les-Hameaux à photographier notre enfant (nom : …………………………;
prénom : …………………………………) et à utiliser son image pour la promotion des évènements de la
Ville et pour les modes d’exploitation suivants :
☐ Les publications (journal municipal, brochures, plaquettes, livret d’accueil…) ☐ Les campagnes d’affichages
☐ Des expositions ultérieures temporaires
☐ Le site internet de la commune
☐ Les réseaux sociaux (facebook, twitter, instagram...)
Autorisons la ville de Magny-les-Hameaux à filmer notre enfant (nom : …………………………………; prénom : …………………………………) et à utiliser son image pour les modes d’exploitation suivants :
☐ Le site internet de la commune
☐ Les réseaux sociaux (facebook, twitter, instagram...)
Je reconnais avoir pris connaissance des informations ci-dessus et donne mon accord pour la fixation et l’utilisation de mon image exposé ci-avant, pour l’utilisation de mes noms et prénoms à des fins d’exploi- tation ci-dessus définies,
☐ OUI ☐ NON
Fait à …………………………………………… Signature des parents :
Le (date) ………………………………………
Accusé de réception en préfecture
078-217803568-20220926-2022-049-DE
Date de télétransmission : 28/09/2022
Date de réception préfecture : 28/09/2022 Les informations et autorisations recueillies via le présent formulaire sont collectées par la commune de Magny-les-Hameaux afin de recueillir votre consentement à la prise et l’exploitation de votre image dans le cadre de la promotion de la Ville (événement communal / activités sportives / activités de loisirs / activités culturelles...). Elles sont destinées aux services de la Ville de la mairie et sont conservées à vie. Les images objets de l’autorisation font l’objet d’un traitement informatique et sont nécessaires à l’exécution de cette autorisation. En application de la loi du 6 janvier 1978 modifiée et du Règlement Général sur la Protection des données n°2016/679, les personnes concernées bénéficient dans ce cadre d’un droit d’accès, de rectification, de retrait du consen- tement au traitement concernant leurs données. Si vous souhaitez exercer ces droits et obtenir communication des informations vous concernant, ou pour toute question relative à ce traitement de données, veuillez-vous adresser au Délégué à la protection des Données Personnelles de la collectivité en envoyant un courriel à dpd@cigversailles.fr. Si vous estimez, après nous avoir contac- tés, que vos droits « Informatique et Libertés » ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL.
Accusé de réception en préfecture
078-217803568-20220926-2022-049-DE
Date de télétransmission : 28/09/2022
Date de réception préfecture : 28/09/2022