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unknown - s3604
Document publié le Vendredi 6 janvier 1978 par la commune de Saint-Ambroix.
Lien du pdf (unknown - s3604)
Thèmes du document : Sécurité sociale, Justice et droit, Inégalités sociales,
VOLET 1
n° 11164*04
cerfa
date de réception :
conditions de prise en charge de l'appareillage
personne bénéficiaire de l'appareillage et assuré(e)
numéro d’immatriculation
nom et prénom
date de naissance
personne bénéficiaire de l'appareillage
nom et n° du centre de paiement ou de la section
mutualiste (pour les salariés) ou nom et n° de
l'organisme conventionné (pour les non salariés)
maladie
accident du travail ou maladie professionnelle date
soins en rapport avec une ALD : oui non
partie à compléter par le fournisseur
nom et prénom
n° structure (AM, FINESS ou SIRET) identifiant
identification du prescripteur
position de la demande
1ère attribution 2ème attribution appareil provisoire renouvellement
date de prescription
réparation numéro de l'appareil
références L.P.P. de l'appareil (codes et désignation des fournitures)
•
autre
•
•
•
à adresser au service médical
et destiné au service administratif
•
(nom de famille (de naissance), suivi du nom d'usage (facultatif et s’il y a lieu))
identification du fournisseur et de la structure dans laquelle il exerce
nom et prénom
n° structure
( INESS ou SIRET) AM, F identifiant
raison sociale
adresse
appareil atypique
BASE DE REMBOURSEMENT €
(joindre le devis détaillé) •
PRIX DE VENTE €
(art. R. 165-25 du Code sécurité sociale)
(à remplir si la personne ’est pas l’assuré(e))
nom et prénom
assuré(e) qui bénéficie de l'appareillage n •
numéro d’immatriculation
(nom de famille (de naissance), suivi du nom d'usage (facultatif et s’il y a lieu))
S 3604d
date signature
avis du médecin conseil
date
accord refus
- d'ordre administratif - motif : .....................................................
- d'ordre médical
................................................................................................................
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification auprès de votre organisme pour les données vous concernant.
Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d'amende et/ou d'emprisonnement (art. 313-1, 441-1 et 441-6 du Code pénal, art. L. 114-13 et L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale).
le défaut de réponse de l'organisme, dans un délai de 15 jours,
à compter de la date de réception, équivaut à un accord
demande d'accord préalable
pour grand appareillage
. 165-23, R. 165-26 et R. 165-28 du Code de la sécurité sociale) (articles R
SPECIMEN cerfa VOLET 2 à adresser et à conserver
au service médical
date signature
avis du médecin conseil
date
accord refus
- d'ordre administratif - motif : .....................................................
- d'ordre médical
................................................................................................................
date de réception :
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification auprès de votre organisme pour les données vous concernant.
Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d'amende et/ou d'emprisonnement (art. 313-1, 441-1 et 441-6 du Code pénal, art. L. 114-13 et L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale).
conditions de prise en charge de l'appareillage
personne bénéficiaire de l'appareillage et assuré(e)
numéro d’immatriculation
nom et prénom
date de naissance
personne bénéficiaire de l'appareillage
nom et n° du centre de paiement ou de la section
mutualiste (pour les salariés) ou nom et n° de
l'organisme conventionné (pour les non salariés)
maladie
accident du travail ou maladie professionnelle date
soins en rapport avec une ALD : oui non
partie à compléter par le fournisseur
nom et prénom
n° structure (AM, FINESS ou SIRET) identifiant
identification du prescripteur
position de la demande
1ère attribution 2ème attribution appareil provisoire renouvellement
date de prescription
réparation numéro de l'appareil
références L.P.P. de l'appareil (codes et désignation des fournitures)
•
autre
•
•
•
•
(nom de famille (de naissance), suivi du nom d'usage (facultatif et s’il y a lieu))
identification du fournisseur et de la structure dans laquelle il exerce
nom et prénom
n° structure
( INESS ou SIRET) AM, F identifiant
raison sociale
adresse
appareil atypique
BASE DE REMBOURSEMENT €
(joindre le devis détaillé) •
PRIX DE VENTE €
(art. R. 165-25 du Code sécurité sociale)
(à remplir si la personne ’est pas l’assuré(e))
nom et prénom
assuré(e) qui bénéficie de l'appareillage n •
numéro d’immatriculation
(nom de famille (de naissance), suivi du nom d'usage (facultatif et s’il y a lieu))
le défaut de réponse de l'organisme, dans un délai de 15 jours,
à compter de la date de réception, équivaut à un accord
demande d'accord préalable
pour grand appareillage
. 165-23, R. 165-26 et R. 165-28 du Code de la sécurité sociale) (articles R n° 11164*04
S 3604d
SPECIMEN VOLET 3
le défaut de réponse de l'organisme, dans un délai de 15 jours,
à conserver
par le fournisseur
à compter de la date de réception, équivaut à un accord
demande d'accord préalable
pour grand appareillage
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification auprès de votre organisme pour les données vous concernant.
Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d'amende et/ou d'emprisonnement (articles 313-1, 441-1 et 441-6 du Code pénal, articles L. 114-13 et L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale).
. 165-23, R. 165-26 et R. 165-28 du Code de la sécurité sociale) (articles R
date
conditions de prise en charge de l'appareillage
personne bénéficiaire de l'appareillage et assuré(e)
numéro d’immatriculation
nom et prénom
date de naissance
personne bénéficiaire de l'appareillage
nom et n° du centre de paiement ou de la section
mutualiste (pour les salariés) ou nom et n° de
l'organisme conventionné (pour les non salariés)
maladie
accident du travail ou maladie professionnelle date
soins en rapport avec une ALD : oui non
partie à compléter par le fournisseur
nom et prénom
n° structure (AM, FINESS ou SIRET) identifiant
identification du prescripteur
position de la demande
1ère attribution 2ème attribution appareil provisoire renouvellement
date de prescription
réparation numéro de l'appareil
références L.P.P. de l'appareil (codes et désignation des fournitures)
•
autre
•
•
•
•
(nom de famille (de naissance), suivi du nom d'usage (facultatif et s’il y a lieu))
identification du fournisseur et de la structure dans laquelle il exerce
nom et prénom
n° structure
( INESS ou SIRET) AM, F identifiant
raison sociale
adresse
appareil atypique
BASE DE REMBOURSEMENT €
(joindre le devis détaillé) •
PRIX DE VENTE €
(art. R. 165-25 du Code sécurité sociale)
(à remplir si la personne ’est pas l’assuré(e))
nom et prénom
assuré(e) qui bénéficie de l'appareillage n •
numéro d’immatriculation
(nom de famille (de naissance), suivi du nom d'usage (facultatif et s’il y a lieu))
n° 11164*04
cerfa
S 3604d
SPECIMEN