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unknown - CERFA demande indemnisation
Document publié le Vendredi 1 avril 2022 par la commune de Montpon-Ménestérol.
Lien du pdf (unknown - CERFA demande indemnisation)
Thèmes du document : Assurance, Agriculture et alimentation, Consommateurs,
GEL 2022
Pertes de récoltes sur pommes, prunes, kiwis
et noisettes
Pertes de fonds sur châtaigniers et kiwis
N° 13681*03
DÉPARTEMENT DE LA DORDOGNE
PROCÉDURE DES CALAMITÉS AGRICOLES - DEMANDE D'INDEMNISATION DES
PERTES
Le régime des calamités agricoles a pour but d’indemniser des pertes de récolte et/ou des pertes de fonds que vous auriez subies lors d’événements météorologiques contre lesquels vous n’auriez pu protéger vos productions.
Articles L361-1 à 8 et D361-1 à D361-42 du Code rural et de la pêche maritime
Dépôt du dossier exclusivement par télédéclaration du 27/03/2023 au 26/04/2023
Avant de saisir votre demande, veuillez lire attentivement la notice d’information et compléter votre demande d’indemnisation afin de vous aider dans votre télédéclaration.
Vous devez conserver cette demande d’indemnisation ainsi que ses annexes.
N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° PACAGE :|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (Attribué par l’INSEE)
Civilité : Madame Monsieur
Nom et prénom ou raison sociale : __________________________________________________________________________________________
Statut juridique de l'exploitation : ___________________________________________________________________________________________ (Exploitation individuelle, GAEC, EARL, SCEA, SARL, SA)
Pour les GAEC , veuillez préciser le nombres d'associés : _____________
Adresse : _____________________________________________________________________________________________________________
Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :_______________________________________________________________________________
Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ; |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fixe Mobile
Mél : ________________________________________________________________________________________________________________
IDENTIFICATION DU DEMANDEUR
COORDONNÉES DU DEMANDEUR
COORDONNÉES DU COMPTE BANCAIRE
Inscrire ci-après les coordonnées de votre compte bancaire
|__|__|__|__|| __|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__| IBAN - Identifiant international de compte bancaire
|__|__|__|__||__|__||__|__||__|__|__|
BIC - Code d'identification de la banque CARACTÉRISTIQUES DE VOTRE EXPLOITATION
Adresse du siège d’exploitation (si différente de vos coordonnées)
Adresse : ________________________________________________________________________
Code postal :|__|__|__|__|__| Commune : __________________________________________
Communes sinistrées où se trouvent tout ou partie de vos pertes (si différente de vos coordonnées)
Code postal :|__|__|__|__|__| Commune : __________________________________________
SAU
SAU totale : _________________ ha (exemple : 12,04 ha)
Si une partie de votre SAU est située sur d'autre(s) département(s), veuillez l'indiquer dans le tableau ci-dessous :
Surface (ha) Autre département
ASSURANCES
Vos contrats d’assurance souscrits et acquittés à la date du sinistre pour chaque risque assuré :
Risque assuré Compagnie N° de contrat
Incendie-tempête bâtiments agricoles
Grêle et tempête sur récolte
Mortalité du bétail
Assurance récolte (contrats à la culture)
Assurance récolte (contrats à l’exploitation)
Assurance véhicule d’exploitation (uniquement
apiculteur) LES PRODUCTIONS ANIMALES DE VOTRE EXPLOITATION
(à compléter uniquement dans le cadre de pertes de récolte (*))
ÉLEVAGE AVEC DÉCLARATION EN EFFECTIFS
CODES CATÉGORIES D'ANIMAUX EFFECTIFS PERMANENTS (présents au 1 avril 2022) EFFECTIFS VENDUS (hors réforme)
l’année précédente
(année 2021 )
BOVINS
93400 Vaches laitières inf à 5000
93401 Vaches laitières inf à 5000 bio
93402 Vaches laitières de 5000 à 6000
93403 Vaches laitières de 5000 à 6000 bio
93404 Vaches laitières de 6000 à 7000
93405 Vaches laitières de 6000 à 7000 bio
93406 Vaches laitières de 7000 à 8000
93408 Vaches laitières > 8000
93601 Vaches nourrices (allaitantes)
91302 Taurillons ou animaux mâles finis 1 à 2 ans
92304 Génisses engraissement race à viande de 1 à 2 ans
91318 Veaux de boucherie non élevés au pis (intégration)
91331 Veaux de lait sous la mère
93602 Vaches nourrices (allaitantes) bio
OVINS
91500 Brebis viandes
91501 Brebis viandes bio
91400 Brebis laitières
91401 Brebis laitières bio
CAPRINS
91900 Chèvres laitières lait non transformé
91901 Chèvres laitières lait non transformé bio
91706 Chevreaux de boucherie (non intégration)
PORCINS
93002 Truies naisseurs 25 kg
93100 Truies naisseurs engraisseurs
93102 Porc charcutier avec post-sevrage
LAPINS - VOLAILLES
91602 Canard prêt à gaver
91604 Canards à rôtir
91606 Canards gavés
91613 Canard prêt à gaver labellisé
91615 Canards gavés labellisés
92002 Dindes industrielles
(*) Les pertes sur animaux sont à déclarer dans l'annexe pertes de fonds - Élevage ÉLEVAGE AVEC DÉCLARATION EN EFFECTIFS
CODES CATÉGORIES D'ANIMAUX EFFECTIFS PERMANENTS (présents au 1 avril 2022) EFFECTIFS VENDUS (hors réforme)
l’année précédente
(année 2021 )
LAPINS – VOLAILLES (suite)
92003 Dindes fermières
92500 Lapins naisseur engraisseur
92602 Oies prêtes à gaver
92606 Oies gavées
92900 Pintades
92902 Pintades labellisées
93206 Poules pondeuses - Oeufs de consommation
93304 Poulets bio
93305 Poulets labellisés
93307 Poulets standards
EQUINS
91810 Chevaux de selle
91800 Juments de Race Lourde
91802 Juments poulinières de race légère
92100 Poney
(*) Les pertes sur animaux sont à déclarer dans l'annexe pertes de fonds – Élevage LES PRODUCTIONS VÉGÉTALES DE VOTRE EXPLOITATION
(à compléter uniquement dans le cadre de pertes de récolte (*))
CULTURE EN PRODUCTION
Utilisation des surfaces de votre exploitation de l'année 2022
Codes Cultures ha a ca Codes Cultures ha a ca
CÉRÉALES SEMENCES
91376 Avoine 95204 Dactyle semence
91377 Avoine bio 95212 Luzerne semence
91378 Avoine hiver 98707 Betteraves sucrières semence
91379 Avoine printemps 98747 Maïs semence
91551 Blé dur hiver PROTEAGINEUX
91581 Blé tendre bio 92640 Féverole bio
91582 Blé tendre hiver 92641 Féverole hiver
91754 Paille 93260 Lupin bio
93328 Maïs grain bio 94473 Pois protéagineux irrigué bio
93330 Maïs grain irrigué 94490 Pois protéagineux bio
93332 Maïs grain sec = non irrigué 94492 Pois protéagineux irrigué
93333 Maïs bio irrigué(e) 94494 Pois protéagineux sec
93909 Orge bio TABAC
93913 Orge hiver 95387 Tabac blond Burley
93914 Orge printemps 95390 Tabac blond Virginie
93915 Orge hiver bio FRUITS
95103 Sarrasin bio 91770 Cerisiers
95163 Seigle 91833 Châtaigners bio +10ans
95164 Seigle bio 91834 Châtaigners hybride +6ans
95347 Sorgho sec 91835 Châtaigners tradi. +10ans
95483 Triticale 92728 Fraisiers bio
95484 Triticale bio 92756 Fraisiers hors sol
95901 Epeautre 92758 Fraisiers sous abri froid
OLEAGINEUX 92740 Framboisiers
92180 Colza bio 92880 Groseillers rouge
92183 Colza hiver 93060 Kiwis
95300 Soja bio 93065 Kiwis bio
95302 Soja irrigué 93380 Melon
95303 Soja sec 93720 Nectarine
95304 Soja irrigué bio 93742 Noisetier
95447 Tournesol bio 93770 Noyer tradi. bio
95449 Tournesol huile 93771 Noyer sec à partir de 8ans
95452 Tournesol sec 93772 Noyer tradi. +10ans
(*) Les pertes sur productions végétales sont à déclarer dans les annexes pertes de récolte CULTURE EN PRODUCTION
Utilisation des surfaces de votre exploitation de l'année 2022
Codes Cultures ha a ca Codes Cultures ha a ca
FRUITS (suite) DIVERS
94040 Pêchers 94392 Verveine bio
94041 Pêchers bio FOURRAGES / PRAIRIES
94430 Poiriers 92709 Sorgho fourrager
94554 Pommier bouche bio 93362 Maïs fourrage irrigué
94557 Pommier 2ème feuille zone Lim. 93363 Maïs fourrage sec
94576 Pommier de 3ans reste départ. 93962 Landes
94577 Pommier 3ème feuille zone Lim. 92706 Méteil
94578 Pommier de 4-5ans reste départ. 92711 Méteil simple (2 espèces) bio
94579 Pommier 4-5ème feuill. zone Lim. 94684 Prairie artificielle
94580 Pommier +5 feuilles zone Lim. 94700 Prairie naturelle
94581 Pommier de +5ans reste départ. 94720 Prairie temporaire
94780 Prunier de table/Autres variétés 99240 Luzerne
94793 Pruniers Reine Claude 99266 Prairie naturelle bio
94802 Pruniers d’ente labellisé (transfo. pruneaux) 99267 Prairie temporaire bio
94803 Pruniers d’ente (transfo. pruneaux) VIGNES CONVENTIONNELLES ET BIOLOGIQUES
LEGUMES 96065 Vigne vin de table
91290 Asperge blanche 96103 Vigne de Domme
91315 Aubergine sous abri froid 96081 Vigne vin de pays
91630 Carottes 96082 Vigne vin de pays bio
91631 Carottes bio 97145 Vigne Bergerac sec
92320 Courgettes 97146 Vigne Bergerac rosé
92926 Haricot vert 97147 Vigne Bergerac rouge
93821 Oignon blanc 97237 Vigne Côte Bergerac blanc
93823 Oignon couleur 97464 Vigne Côte Bergerac blanc bio
94620 Pomme de terre 97238 Vigne Côte Bergerac rouge
94621 Pomme de terre bio 97465 Vigne Côte Bergerac rouge bio
95424 Tomate industrie/conserve 97339 Vigne Montravel
95430 Tomate sous abri froid 97473 Vigne Montravel bio
APICULTURE ET ESCARGOTS 97248 Vigne Côte Montravel
91215 Apiculture Ruches sédentaires(miel) 99241 Vigne Côte Montravel bio
(*) Les pertes sur productions végétales sont à déclarer dans les annexes pertes de récolte CULTURE EN PRODUCTION
Utilisation des surfaces de votre exploitation de l'année 2022
Codes Cultures ha a ca Codes Cultures ha a ca
VIGNES CONVENTIONNELLES ET BIOLOGIQUES (suite)
97290 Vigne Haut Montravel
97466 Vigne Haut Montravel bio
97468 Montravel rouge AOC
97469 Vigne Montravel rouge AOC bio
97357 Vigne Pécharmant
97470 Vigne Pécharmant bio
97474 Vigne Rosette
97471 Vigne Rosette bio
97422 Vigne Saussignac
97472 Vigne Saussignac bio
97331 Vigne Monbazillac
97467 Vigne Monbazillac bio
(*) Les pertes sur productions végétales sont à déclarer dans les annexes pertes de récolte
Veuillez remplir les annexes concernant les déclarations de récolte des cultures ayant subi des dommages : Annexe 1 : Pertes de récolte - Déclaration des récoltes des cultures ayant subi des dommages en quantité
Veuillez remplir les annexes relatives à la ou les pertes de fonds :
Annexe 2 : Pertes de fonds - Plantations pérennes et pépinières
PERTES DE FONDS
PERTES DE RÉCOLTE La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectifications pour les données à caractère personnel vous concernant auprès de l’organisme qui traite votre demande.
Pièces A conserver (en cas de contrôle) A transmettre à la DDT
Exemplaire original de cette demande d’aide dûment
complété, daté et signé
Annexe 1 Pertes de récoltes
Annexe 2 Pertes de fonds
Donnée déclaration PAC 2022
Justificatifs effectifs animaux présents au 1 avril 2022
Justificatifs effectifs animaux vendus en 2022
Bordereaux de livraison ou attestation récapitulative
délivrée par les organismes de collecte et de
commercialisation pour l'année du sinistre.
Devis (pertes de fonds)
Relevé d’identité bancaire
Annexe 3 Attestation(s) d'assurance
Attestation d’assurance « récolte » précisant la culture
Attestation MSA précisant votre statut d’exploitant
Factures achats acquitées (pertes de fonds)
(* ) Copie des déclarations de récolte ou des bordereaux de livraison
LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES
MENTIONS LÉGALES
J’autorise (nous autorisons) :
La DDT, à consulter tout organisme (EC, OP, coopératives, acheteur privé, douanes,...) susceptible de fournir les éléments nécessaires à l’instruction et au contrôle de mon dossier
La DDT, à demander toute information relative à mes contrats d’assurance et aux éventuelles indemnisations perçues à leur titre aux caisses d’assurance mentionnées
L’utilisation de ces informations pour l’accès éventuel aux aides complémentaires mises en place par les collectivités territoriales
La DDT, à fournir les données de la présente demande à mon établissement de crédit, si je sollicite des mesures d’aides complémentaires (Veillez à cocher toutes les cases prévues à cet effet) Je soussigné (nom et prénom ) : _________________________________________________________
– certifie avoir pouvoir pour représenter le demandeur dans le cadre de la présente formalité ; – certifie l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire et les pièces jointes.
Je déclare ne pas percevoir de pension de retraite agricole.
Je demande à bénéficier d'une indemnisation au titre de la procédure des calamités agricoles.
Je m'engage, sous réserve d'attribution de l'aide (*) :
à délivrer tout document ou justificatif demandé par l'autorité compétente pendant 3 années ; à me soumettre et à faciliter l'ensemble des contrôles administratifs et des contrôles sur place ; en cas de perte de fonds (dégâts relatifs aux sols, ouvrages et cultures pérennes), à employer sur l'exploitation la totalité de l'indemnisation perçue au titre des calamité agricoles.
Je suis informé qu'en cas d'irrégularité ou de non respect de mes engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d'intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans exclure d'autres poursuites et sanctions prévues par les textes en vigueur.
Fait le |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Signature
(*) Veuillez cocher les mentions utiles
SIGNATURE ET ENGAGEMENTS