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Acte - Veille solidaire
Document publié le Jeudi 1 janvier 2026 par la commune d'Attichy.
Lien du pdf (Acte - Veille solidaire)
Thèmes du document : Vieillesse, Fin de vie, Données personnelles,
La Veille solidaire
BULLETIN D'INSCRIPTION
Formulaire de demande d'inscription sur le registre nominatif
prévu à l’article L.121-6-1 du code de l’action sociale et des familles
Bulletin à remplir en LETTRES MAJUSCULES, soit :
“ Parle bénéficiaire de la veille solidaire
+
Paruntiers (représentant légal, intervenant médico-social, entourage, parent, ami)
Et à retourner par courrier à : Mairie
Place de la Mairie
60350 ATTICHY
Ou par mail à: Mairie.attichy@wanadoo.fr
- Identification du bénéficiaire :
OO M. Mme
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Téléphone : sise snninennenneneeneneneneeneenenene ennemie een ere nee
Situation familiale : [ isolé(e) [] couple El famille
Je sollicite mon inscription sur le registre des personnes à contacter en cas de déclenchement du plan d’alerte et
d’urgence consécutif à une situation de risques exceptionnels, climatiques ou autres.
Je demande mon inscription :
[ en qualité de personnes âgée de 65 ans et plus
[ en qualité de personne âgée de plus de 60 ans, reconnue inapte au travail
[ en qualité de personne en situation de handicap
Je suis informé(e) que cette inscription est facultative et que ma radiation peut être effectuée à tout moment sur simple
demande de ma part.
2- Références du service médical ou social intervenant à votre domicile ou en contact avec vous :
Je déclare bénéficier de l'intervention :
CO d’un service d’aide à domicile
Intitulé du service :
[ d’un service de soins infirmiers à domicile
Intitulé du service : Téléphone :
[ du Médecin
Nom / Prénom:
4- Si le bulletin est rempli pour le bénéficiaire par un tiers, veuillez préciser vos coordonnées :
OO M. Mme
NOM / PFÉNOM : mener een ner ner ner erne nn ennemies ennennnenenennnnes
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TÉIÉDRQNE 2... snnremernnsmuee een ere ane te state sente snunsenennse een its tedtennn ses noneenuenee inserer ets times
Agissant en qualité de :
[ Représentant légal
O Service d’aide à domicile ou service de soins infirmiers à domicile
[ Médecin traitant
Ê Autre (merci de préciser) :
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations communiquées dans la présente demande.
Je suis informé(e) qu’il m’appartient de signaler à la Mairie toute modification concernant ces informations, aux fins de
mettre à jour les données permettant de me contacter en cas de déclenchement du plan d’alerte et d'urgence.
Fait à Le
Signature obligatoire :
Les informations communiquées ont pour seul objet la Veille Solidaire. Elles restent confidentielles et sont destinées
exclusivement à l’usage de la Mairie d’ ATTICHY , responsable de leur traitement. Elles seront traitées en conformité avec
la loi du 06/01/1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. Ainsi qu’au règlement général sur la protection
des données (RGPD) entré en vigueur en 2018, qui renforce les droits des personnes et les obligations des organismes.