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Acte - cerfa 15790.do
Document publié le Mercredi 1 novembre 2017 par la commune de Jasney.
Lien du pdf (Acte - cerfa 15790.do)
Thèmes du document : Famille, Justice et droit, Affaires étrangères et coopération,
Page 1 sur 6
Nous sommes là pour vous aider
Déclaration conjointe de modification
d’un pacte civil de solidarité (Pacs)
(Articles 515-3, alinéa 6 du code civil)
Vous avez conclu un pacte civil de solidarité et vous souhaitez modifier ou ajouter des dispositions à ce Pacs.
Pour modifier votre Pacs, vous devez :
► Compléter ce formulaire de déclaration conjointe de modification de Pacs,
► Fournir une convention modificative de Pacs, qui peut être :
• Soit la convention modificative type de Pacs (faisant l’objet du cerfa n°15791) complétée et signée par les deux partenaires,
• Soit une convention modificative spécifique rédigée et signée par les partenaires (sous réserve que la convention modificative soit datée, rédigée en français, signée par les deux partenaires et fasse mention du numéro et de la date d’enregistrement de la convention initiale de Pacs).
► Transmettre ces formulaires à l’officier de l’état civil, à l’agent diplomatique ou consulaire ou au notaire compétent (voir le paragraphe suivant concernant le lieu d’enregistrement de la convention modificative) :
• En se présentant, soit ensemble soit l’un seul des partenaires, devant l’officier de l’état civil, l’agent diplomatique ou consulaire ou le notaire compétent muni(s) des pièces d’identité en cours de validité des deux partenaires ou de leurs photocopies, • Ou en adressant ces formulaires par lettre recommandée avec accusé de réception à l’officier de l’état civil, à l’agent diplomatique ou consulaire ou au notaire compétent accompagnés des photocopies des pièces d’identité en cours de validité des deux partenaires.
Le lieu d’enregistrement de la convention modificative (lieu où les partenaires doivent se présenter ou lieu où ils doivent adresser par correspondance leur convention collective) dépend de la date et du lieu initiaux de conclusion du Pacs
► Pour les Pacs enregistrés par un tribunal d’instance avant le 1er novembre 2017 : la convention modificative doit être enregistrée par l’officier de l’état civil de la mairie sur le territoire de laquelle est situé le tribunal d’instance ayant enregistré le Pacs initial.
► Pour les Pacs enregistrés en mairie après le 1er novembre 2017 : la convention modificative doit être enregistrée par l’officier de l’état civil de la mairie où a été enregistré le Pacs initial.
► Pour les Pacs enregistrés par un agent diplomatique ou consulaire (quelle que soit la date d’enregistrement) : la convention modificative doit être enregistrée par l’agent diplomatique ou consulaire ayant enregistré la convention initiale de Pacs.
► Pour les Pacs enregistrés par un notaire (quelle que soit la date d’enregistrement) : la convention modificative doit être enregistrée par le notaire ayant enregistré la convention initiale de Pacs.
Nous vous invitons à lire attentivement la notice explicative relative à la déclaration, la modification et la dissolution d’un Pacs (cerfa n° 52176) avant de remplir ce formulaire.
N° 15790*02 Page 2 sur 6
Identité et filiation du premier partenaire :
Identité du premier partenaire :
Madame Monsieur
Votre nom de famille (nom de naissance) :
Vos prénoms :
Vos date et lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I___I
à
Votre (ou vos) nationalité(s) :
Etes-vous placé(e) sous la protection juridique et administrative de l’Ofpra (réfugié, apatride, bénéficiaire de la protection subsidiaire) ? Oui Non
Faites-vous l’objet d’une mesure de protection juridique (sauvegarde de justice, curatelle, tutelle, habilitation familiale, mandat de protection future) ? Oui Non
Adresse électronique :
Numéro de téléphone : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Depuis la date d’enregistrement de votre Pacs, avez-vous effectué une modification de votre état civil ?
Oui Non
Si oui, merci de compléter les informations suivantes si elles ont fait l’objet d’une modification :
► Nom de famille attribué antérieurement :
► Prénom(s) attribué(s) antérieurement :
► Sexe attribué antérieurement :
► Date de naissance attribuée antérieurement :
► Lieu de naissance attribué antérieurement :
Merci également de compléter les informations suivantes sur votre filiation :
Nom de famille (nom de naissance) du père :
Prénoms du père :
Date et lieu de naissance du père : I__I__I__I__I__I__I__I___I
à
Pays :
Nom de famille (nom de naissance) de la mère :
Prénoms de la mère :
Date et lieu de naissance de la mère : I__I__I__I__I__I__I__I___I
à
Pays : Page 3 sur 6
Identité et filiation du second partenaire :
Identité du second partenaire :
Madame Monsieur
Votre nom de famille (nom de naissance) :
Vos prénoms :
Vos date et lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I___I
à
Votre (ou vos) nationalité(s) :
Etes-vous placé(e) sous la protection juridique et administrative de l’Ofpra (réfugié, apatride, bénéficiaire de la protection subsidiaire) ? Oui Non
Faites-vous l’objet d’une mesure de protection juridique (sauvegarde de justice, curatelle, tutelle, habilitation familiale, mandat de protection future) ? Oui Non
Adresse électronique :
Numéro de téléphone : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Depuis la date d’enregistrement de votre Pacs, avez-vous effectué une modification de votre état civil ?
Oui Non
Si oui, merci de compléter les informations suivantes si elles ont fait l’objet d’une modification :
► Nom de famille attribué antérieurement :
► Prénom(s) attribué(s) antérieurement :
► Sexe attribué antérieurement :
► Date de naissance attribuée antérieurement :
► Lieu de naissance attribué antérieurement :
Filiation du second partenaire :
Nom de famille (nom de naissance) du père :
Prénoms du père :
Date et lieu de naissance du père : I__I__I__I__I__I__I__I___I
à
Pays :
Nom de famille (nom de naissance) de la mère :
Prénoms de la mère :
Date et lieu de naissance de la mère : I__I__I__I__I__I__I__I___I
à
Pays : Page 4 sur 6
Votre pacte civil de solidarité :
Votre pacte civil de solidarité a été enregistré le (au format JJ MM AAAA) : I__I__I__I__I__I__I__I___I
► Pour les Pacs enregistrés au greffe d’un tribunal d’instance avant le 1er novembre 2017 : votre Pacs a été enregistré au tribunal d’instance de :
Code postal I__I__I__I__I__I Commune :
► Pour les Pacs enregistrés en mairie après le 1er novembre 2017 : votre Pacs a été enregistré en mairie de :
Code postal I__I__I__I__I__I Commune :
► Pour les Pacs enregistrés en consulat : votre Pacs a été enregistré au consulat de :
Code postal I__I__I__I__I__I Commune :
► Pour les Pacs enregistrés chez un notaire : votre Pacs a été enregistré par le notaire :
Nom du notaire :
Ville de l’office notarial :
Numéro d’enregistrement de votre convention de Pacs (ce numéro figure sur votre convention initiale de Pacs) : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Adresse de résidence commune des partenaires :
Complément d’adresse :
Code postal I__I__I__I__I__I Commune :
Pays :
Choix de la convention modificative de Pacs des partenaires :
Afin de modifier leur Pacs, les partenaires doivent utiliser soit la convention modificative type de Pacs (qui fait l’objet du formulaire cerfa n°15791 intitulé « Convention modificative type de Pacs »), soit une convention spécifique rédigée par leurs soins. Le choix des partenaires est le suivant :
Nous choisissons d’utiliser la convention modificative type de Pacs et nous nous engageons à compléter le formulaire cerfa n°15791 et à le transmettre à l’officier de l’état civil (ou l’agent consulaire ou diplomatique) chargé d’enregistrer notre demande de modification de Pacs. Page 5 sur 6
Nous choisissons d’utiliser une convention spécifique rédigée par nos soins, que nous présenterons devant l’officier de l’état civil (ou l’agent consulaire ou diplomatique) chargé d’enregistrer notre demande de modification de Pacs. Dans ce cas, nous n’avons pas à compléter la convention modificative type de Pacs présente dans le cerfa n°15791.
Signature des partenaires
Nous soussignés certifions sur l’honneur que les renseignements portés sur ce formulaire sont exacts.
Fait à : Le I__I__I__I__I__I__I__I__I
Signature du premier partenaire Signature du second partenaire
Pour une modification enregistrée par un officier de l’état civil ou un agent diplomatique ou consulaire : la convention modificative type de Pacs doit être restituée aux partenaires et conservée par ces derniers, aucune copie n’est conservée par la mairie ou le consulat.
Pour une modification enregistrée par un notaire : le notaire est chargé de conserver la convention modificative.
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d’accès et
de rectification des données auprès des organismes destinataires de ce formulaire. Page 6 sur 6
Champs à compléter par l’officier de l’état civil, l’agent consulaire ou diplomatique ou le notaire procédant à l’enregistrement de la
modification de Pacs :
Date d’enregistrement de la modification de Pacs (au format JJ MM AAAA) : I__I__I__I__I__I__I__I___I
Numéro d’enregistrement de la déclaration de Pacs : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Signature et sceau de l’officier de l’état civil, de l’agent consulaire ou diplomatique ou du notaire :