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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune d'Orliénas.
Lien du pdf (unknown - Dossier inscription Périsco Orliénas 2025)
Thèmes du document : Famille, Loisirs, Inégalités sociales,
Année : 2025 Valable du 01/01/2025 au 31/12/2025 3 - 12 ans
Dossier d’inscription
ALSH (centre de loisirs),
Périscolaire et Restauration
Informations
Numéro de Sécurité sociale du responsable de l’enfant :
…………………………………………………………………………………….……...……………………………..
Je soussigné(e): …………………………………………………………………………………….………….…
Responsable de l’enfant : ……………………………………………………………………………………
• Déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et sur le portail famille.
• Autorise l’équipe d’animation à prendre, le cas échéant, toutes mesures rendues nécessaires
par l’état de santé de l’enfant (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale)
Signature : Date :
Faire précéder de la mention « lu et approuvé »
L’enfant
Nom : ………………………………………………………………………
Prénom : ………………………………………………………………...
Garçon Fille
Adresse : ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
Date de naissance : ………./………./…………… Classe : ……………..
Communication et Droit à l’image :
Vous acceptez que les données de ce formulaire :
soient utilisées par EPM/les structures périscolaires et restaurations communales
et soient utilisées par EPM/les services intercommunaux dans le cadre des accueils de loisirs (nécessaire pour un accueil en centre de loisirs même éventuel).
Je les autorise à communiquer via mon adresse mail ainsi qu’à utiliser dans leurs supports les photos ou vi- déos réalisées afin de contribuer à la promotion des activités et du territoire du Pays Mornantais. Ceci exclut l’utilisation à des fins commerciales sans accord préalable de l’autorité parentale.