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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune d'Authezat.
Lien du pdf (unknown - CHADIEU RENSEIGNEMENTS 2014 1)
Thèmes du document : Éducation, Famille, Santé,
Ligue de l’enseignement – ALSH de Chadieu – 31, rue Pélissier – 63028 CLERMONT-FD cedex 2 – 04 73 14 79 20 – vacances@fal63.org – http://www.chadieu.fal63.org
Fiche de renseignements 2014-2015
NOM et PRÉNOM DE L’ENFANT
_______________________________________________________ G - F
Naissance le ___ / ___ / _____ à ______________________________
Qui est le responsable légal de l’enfant ? Père Mère Tuteur
Nom et prénom: Parent 1: _ ____________________________________________________________________________________
Parent 2 : _ ___________________________________________________________________________________
Adresse habituelle : __ __________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________ __N° téléphone domicile : ___ ___ ___ ___ ___
Parent 1 : N° portable : ___ ___ ___ ___ ___ N° travail : ___ ___ ___ ___ ___ ___ Courriel : _________________ @ _____________
Profession : ______________________________ Nom de l’employeur : _ __________________________________________
Parent 2 : N° portable : ___ ___ ___ ___ ___ N° travail : ___ ___ ___ ___ ___ ___ Courriel : _________________ @ _____________
Profession : ______________________________ Nom de l’employeur : _ __________________________________________
Nom et téléphone d’un tiers (en cas d’urgence, si les parents ne peuvent être joints) : __ _________________________ ___ ___ ___ ___
CAF : N° : __ __ __ __ __ __ __ / ___ Adresse de votre caisse : __________________________________________ QF : __ ________
SANTÉ DE L’ENFANT
Joindre impérativement une photocopie des pages "vaccination" du carnet de santé
Si l’enfant n’est pas vacciné, préciser les raisons : __ __________________________________________________________________
Préciser ci-dessous les difficultés de santé et dates (maladies, accidents, allergies, crises convulsions, hospitalisations…) : ______________
__ ___________________________________________________________________________________________________________
Recommandations des parents (régime alimentaire, précautions diverses…) : _ ________________________________________________
__ ___________________________________________________________________________________________________________
DÉCLARATION DU RESPONSABLE LÉGAL (à compléter et signer)
Je soussigné, M. ou Mme ________________________________________________________________________________________
responsable de l’enfant : ________________________________________________________________________________________
• Certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’Accueil de loisirs sans hébergement de Chadieu.
• M’engage à reverser au service vacances de la FAL le montant des frais engagés par elle en cas de maladie ou d’accident.
• Autorise mon enfant à participer à toutes les activités proposées par l’accueil de loisirs.
• Donne mon autorisation pour que :
- mon enfant soit photographié ou filmé lors de sa participation à l’accueil de loisirs,
- son image puisse être reproduite sur support papier ou électronique dans le cadre de l’établissement de documents pédagogiques ou
d’information,
- son image soit conservée et utilisée pendant une durée illimitée, uniquement dans un but pédagogique ou d’information, sachant que je
bénéficie d’un droit d’accès et de rectification auprès du service vacances de la Ligue de l'enseignement du Puy-de-Dôme, organisateur de
l’accueil.
- Renonce à solliciter une quelconque compensation à quelque titre que ce soit pour la participation de mon enfant à la prise de vue et à sa
diffusion.
• M’engage à payer le solde des frais de séjour incombant à la famille, avant le début de la période d'inscription.
À ________________________________ le ___ / ___ / _____ Signature