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Document publié le Jeudi 8 avril 2021 par la commune de Puissalicon.
Lien du pdf (unknown - Attestation assurance gel avril 2021 fruits a pepins et autres fruits)
Thèmes du document : Assurance, Consommateurs, Industrie,
Gel du 4 au 8 avril 2021
N° 13951*02
ATTESTATION D’ASSURANCE DEVANT ÊTRE JOINTE AU CERFA N°13681
POUR L’INDEMNISATION AU TITRE DES CALAMITÉS AGRICOLES
Campagne agricole : Année 2021
Type du sinistre : Pertes de récolte Date du sinistre : 4 au 8 avril 2021
Commune principalement concernée par la calamité : ________________________________________________________________________
Dénomination sociale : __________________________________________________________________________________________________
Adresse (siège social) : __________________________________________________________________________________________________
Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : ______________________________________________________________________________
Contact local, nom : ___________________________________________________________________________________________________
Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Mél : ____________________________________________________________________
Assurance multirisque agricole (ou assurance incendie - tempête)
Numéro du contrat : ____________________________ Biens garantis : Bâtiments exploitation □ Contenu □
Assurance sur les embarcations (cas de l’aquaculture)
Numéro du contrat : ____________________________ Biens garantis :
Assurance mortalité du bétail
Numéro du contrat : ____________________________
Espèces assurées :
-
-
-
Indemnités de sinistre (€) :
-
-
-
Cerfa n° : 13951*02 - Page 1 / 2
IDENTIFICATION DE L’ORGANISME D’ASSURANCE
IDENTIFICATION DU BÉNÉFICIAIRE / ASSURÉ
GARANTIES
N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° PACAGE : 034|__|__|__|__|__|__|
Nom et prénom ou raison sociale : ________________________________________________________________________________________
Adresse (siège de l’exploitation) : _________________________________________________________________________________________
Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : ______________________________________________________________________________ Assurance des récoltes contre les risques climatiques
Numéro du contrat Grêle : ________________________________
Numéro du contrat Multirisques climatiques (MRC) :_____________________________
Cultures sinistrées
assurées
Superficies
assurées (ha)
Capitaux totaux
assurés (€)
Franchise par
culture (*)
Indemnités
versées (€)
G : □ MRC : □
G : □ MRC : □
G : □ MRC : □
G : □ MRC : □
G : □ MRC : □
G : □ MRC : □
G : □ MRC : □
G : □ MRC : □
G : □ MRC : □
G : □ MRC : □
G : □ MRC : □
(*) Si le contrat souscrit est un contrat à l’exploitation ou pour un groupe de cultures, veuillez indiquer le montant global de la franchise.
Cerfa n° : 13951*02 - Page 2 / 2
SIGNATURE ET ENGAGEMENTS DE L’ASSUREUR ET DE L’ASSURÉ
GARANTIES (SUITE)
L’assuré, soussigné, atteste être assuré au jour de la calamité : __________________________________________________
Fait le |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Signature de l’assuré :
L’organisme d’assurance atteste que l’assuré mentionné ci-dessus, est assuré au jour de la calamité et que la contribution additionnelle dans le cas où elle existe, a été acquittée ou est exigible.
Fait le |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Signature et cachet de l’assureur :