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Déliberation - Fiche dinscription scolaire 2024 2025
Document publié le Dimanche 30 juin 2024 par la commune de Provins.
Lien du pdf (Déliberation - Fiche dinscription scolaire 2024 2025)
Thèmes du document : Assurance, Consommateurs, Santé,
Dossier inscription Scolaire -2024-2025 - À RETOURNER AU PLUS TARD le 30 juin 2024
1. Enfant à inscrire
Nom :……………………………………………………….Prénom :…………………………………………………
Date de naissance :………………………………….. Masculin o Féminin o
Lieu et département de naissance……………………………………………………………………………………
Adresse de l’enfant :……………………………………………………………………………………………………
Code postal :……………………………………………………….Ville :…………………………………………….
2. Inscription à l’école
Ecole de rattachement : ……………………………………………………………… Maternelle o Elémentaire o Classe : …………………
Inscription sollicitée à compter : o Septembre 2024
o En cours d’année
L’inscription fait- elle suite à une demande de dérogation ? OUI o NON o - Date de la décision de la commission de dérogation :………………………………….
3. Informations concernant les représentants légaux
PARENT 1
(Père, mère, tuteur)
PARENT 2
(Père, mère, tuteur)
NOM Prénom
Nom d’usage
(marital)
Adresse
Code postal
Ville
Téléphone domicile
Portable
mail
(indispensable)
Profession
Situation familiale
Célibataire o Marié (e) o Pacsé(e) o
Vie maritale o Veuf (e) o Divorcé(e) o
Séparé (e) o
Célibataire o Marié (e) o Pacsé(e) o
Vie maritale o Veuf (e) o Divorcé(e) o
Séparé (e) o
En cas de
séparation
Précisez l’adresse de résidence principale de l’enfant :
o Résidence principale de l’enfant : chez le parent 1 m chez le parent 2 m o Résidence alternée, fournir une copie du jugement, ou une attestation signée des 2 parents
FICHE D’INSCRIPTION SCOLAIRE
2024-2025 Dossier inscription Scolaire -2024-2025 - À RETOURNER AU PLUS TARD le 30 juin 2024
4. Personnes à prévenir en cas d’urgence
NOM Prénom Lien avec l’enfant Tel domicile Tel portable
5. Renseignements médicaux
Nom de médecin traitant : ……………………………………………………………
Tel : …………………………………
Vaccins obligatoires : Diphtérie-Tétanos-Poliomyélite à jour : Oui o Date du dernier rappel :……………….
PAI (Projet d’Accueil Individualisé, document mis en place avec le directeur d’école o oui o non
Allergies alimentaires : Oui o Précisez :………………………………………….
Asthme : Oui o Non o Allergies médicamenteuses Oui o Précisez : ……………………………………….
6. Assurance de l’enfant (obligatoire pour les activités péri- scolaires)
Responsabilité civile : Oui o Non o Individuelle Accident : Oui o Non o
Compagnie d’assurance :……………………….. Numéro de police d’assurance :……………………….
7. Informations concernant les activités péri- scolaire (garderie du matin, cantine, goûter, étude) Votre enfant participera-t-il à une activité périscolaire : oui o non o
- Garderie du matin o
- Cantine o
- Gouter o
- Etude du soir o
Si oui, il est impératif d’inscrire votre (vos) enfant(s) en complétant la fiche prévue à cet effet.
8. . Autorisation parentale pour la prise et la diffusion d’image de l’enfant
Je soussigné(e)…………………………………………………………… (nom, prénom) agissant en qualité de Parent 1, Parent 2, Tuteur, (rayer les mentions inutiles) demeurant
…………………………..…………………………………………………………………………………… o autorise la ville de Provins à : o photographier mon enfant o diffuser l’image de mon enfant ( exposition photos, site de la ville, projection de vidéo…)
o n’autorise pas la ville de Provins à : o photographier mon enfant o diffuser l’image de mon enfant ( exposition photos, site de la ville, projection de vidéo…)
Fait à Provins le :
Je soussigné(e)…………………………………………………………… (Nom, prénom) agissant en qualité de Parent 1, Parent 2, Tuteur, (rayer les mentions inutiles) certifie sur l’honneur que les renseignements fournis sur cette fiche sont exacts et m’engage à signaler tout changement.
Signatures des parents