unknown - 01 Formulaire ANC neuf rehab V2021

Documents similaires

unknown - formulaire attestation desserte

Arrêté - Instruction dossiers relatifs aux installations AN

Arrêté - Instruction dossiers relatifs aux installations AN

Déliberation - 2022 03 519 ANC NOUVEAUX TARIFS ANC

Acte - Formulaire 2025 Inscription registre nominatif per

Arrêté - Formulaire Derogation de tonnage

unknown - Formulaire recensement ANC

Arrêté - formulaire derogation de tonnage

Arrêté - formulaire derogation de tonnage 2025

unknown - formulaire nouveaux arrivants

unknown - 01 Formulaire ANC neuf rehab V2021 Document publié le Lundi 7 septembre 2009 par la commune de Tourrettes-sur-Loup. Lien du pdf (unknown - 01 Formulaire ANC neuf rehab V2021)Thèmes du document : Eau et assainissement, Logement, Données personnelles, Formulaire SIEVI ANC V2021-01 1/4

Cadre réservé au service

DOSSIER N° :……………………..

Commune :…………………………

Neuf / Réhabilitation

Date du dépôt : ……………………

IA - LE DEMANDEUR

Nom et Prénom : ……………………………………………………………………….……………….……………….………… Date de naissance : …………………………… Lieu de naissance (Ville/Pays) : …………………………………………… Raison sociale : ……………………………………………………………………………………………………………………. N°SIRET (Joindre un Kbis) : ……………………………………. Nom et prénom du gérant : ………………………..………… Adresse de résidence : …………………………………………………………………………………………………………… Code postal/Ville : ………………………………………………………………………………………………………………… Tél. : …..…..…..……… Mobile : …………………………… Email : …..…..…..……...……………………………………..

IB - OBJET DE LA DEMANDE

Construction neuve N° Permis de construire : ………………………………………………….. Réhabilitation

Adresse du lieu de réalisation : ………………………………………………………………………………………………….. Commune : …………………………………………………………………………….…………………….……………………. Section : ……………. N° Parcelle(s) cadastrale(s) : ………………………………… Superficie : ………………………

II - CARACTERISTIQUES DU TERRAIN

Terrain desservi par un réseau public d‘eau potable : oui non

Présence d’un captage (puits ou forage) d’eau à proximité des ouvrages : oui non Si oui, est-il destiné à la consommation humaine : oui non

Destination des eaux pluviales : sur le terrain rétention hors du terrain (Préciser) …………………………………………………………………

Destination des eaux de piscine : Eaux de vidange sur le terrain Pompage Eaux de filtration Filtre à sable Tranchée d'infiltration Filtre à cartouche

Destination des eaux professionnelles, le cas échéant :

III - CARACTERISTIQUES DES LOCAUX A ASSAINIR

Type de Résidence : Principale Occupation : Permanente Non permanente Secondaire Nombre de mois/an : ……..

Maison d'habitation individuelle Nombre de pièces principales (PP) ..……………………… Nombre d'équivalent-habitant (EH)*..……………………..

Bâtiment de plusieurs logements Nombre de logements ………………………………………… ou Individuel regroupé Nombre total de PP/EH * …………….…….…….…..……….

Autre type de locaux Nature ………………….....………………….....………………….....…….. (Restaurant, camping, hôtel, ...) Nombre d'EH retenu *………………….....………………….....………….

Annexe(s) Cuisine d'été Piscine Autre (Préciser) …………………………………………

IV - ETUDE DE CONCEPTION

Nom du concepteur : ………………………………………… Email : …..…..…..……...………………………………………. Adresse : …………………..………………………………………………………………………………….…………………….. Code postal/Ville : ………………………………………………………………………………………………………………… Tél. : …..…..…..……… Mobile : ………………………….. Référence étude : ………………………….….…………… Date de l'étude : ………………………………………………. Perméabilité retenue : ……… mm/h Méthode Porchet Autre (Préciser) …………..

DECLARATION D'INSTALLATION OU DE

REHABILITATION D'UN DISPOSITIF

D'ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF

de donner un avis sur la conception et l'exécution de votre projet d'assainissement.

Un dossier complet et bien préparé réduira les délais d'instruction et de réponse du SPANC.

Les renseignements demandés dans ce dossier permettront au Service Public d'Assainissement Non Collectif

Ce dossier devra être complété par le propriétaire (ou son représentant dûment mandaté) et déposé au SIEVI.

*Dans le cas d'une installation ANC > 20 EH Fournir une étude particulière

Le rejet des eaux pluviales et des eaux de piscine vers la filière d’assainissement non collectif est INTERDITFormulaire SIEVI ANC V2021-01 2/4

V - DESCRIPTIF SOMMAIRE DU DISPOSITIF PROPOSE

Type de filière : Filière traditionnelle (au sens du DTU 64-1)  Renseigner les chapitres Va-b , le cas échéant d-e Dispositif agréé  Renseigner les chapitres Va (si filière compacte) c-d et le cas échéant e

Va - Dispositif de traitement primaire et autres (Filière traditionnelle ou Filière compacte) Volume/Marque ……………….. m³

Préfiltre Oui Volume ……………….. m³ Non

Dégraisseur Volume ……………….. m³ Autre (Préciser) ……………………………….. Volume ……………….. m³

Toilettes sèches*** Fèces uniquement Urines et fèces *** Renseigner également sur le formulaire les dispositifs prévus pour le traitement préliminaire/primaire/secondaire des eaux ménagères

Ventilations de l'installation :

Primaire sur l'installation de plomberie Exutoire : …………….. Extracteur éolien Extraction gaz de fermentation (secondaire) Exutoire : …………….. Extracteur statique

Vb - Dispositif de traitement secondaire (Filière traditionnelle uniquement) Tranchées d'épandage à faible profondeur :

Nombre de tranchées : ….………….. Largeur d'une tranchée : ...…….m Tuyau fendu Longueur d'une tranchée : .…….….m Profondeur d'une tranchée :……m Tuyau perçé

Lit d'épandage à faible profondeur

Filtre à sable vertical Drainé Non Drainé Tertre d'infiltration Drainé Non Drainé Surface :…...……….…..……m² Largeur :………………………...m Longueur :……………………m Profondeur : ….……………..….m Nombre de tuyaux d'épandage : ………. Ø : ………….….….………..…mm

Lit à massif de zéolithe (Cas unique des habitations de 5 PP)

Vc - Dispositif agréé

Type Filière compacte Dénomination commerciale : ……………………………………...………. Microstation à cultures fixées Titualire de l'agrément : …………………………..…...…………………… Microstation à cultures libres Modèle/Gamme : …………………….……………….……………….…….. Filtre planté N° Agrément : ……………………………….…………….…………….…… Capacité : ……………….. EH

Vd - Dispositif d'évacuation des effluents traités (Filière traditionnelle drainée ou dispositif agréé) Infiltration Evapotranspiration/infiltration Autres (Préciser) ………….…… Nombre de tranchées : ..……..….. Largeur d'une tranchée : ….……m Tuyau fendu Longueur d'une tranchée : …….m Profondeur d'une tranchée : ..…m Tuyau perçé Diamètre …….……….….. mm

Rejet en milieu hydraulique superficiel (A justifier par une étude particulière et soumis à autorisation) Vallon Fossé Autre (Préciser) ……………..

Rejet en puits d'infiltration (A justifier par une étude particulière et soumis à autorisation)

Ve - Dispositifs annexes (Toutes filières)

Type Chasse Usage Eaux brutes Poste de refoulement Eaux prétraitées Autre (préciser) Eaux traitées

Volume utile m³ Nombre de pompe : ………………………………………… Bâchée m³ HMT : …….…………………………………………………… Boîte de rupture de charge : Oui Ventilation spécifique : Oui Non Non

Fosse (Filière traditionnelle/compacte)Formulaire SIEVI ANC V2021-01 3/4

Ces contrôles sont encadrés par :

✓ l'arrêté du 7 septembre 2009 modifié fixant les prescriptions techniques applicables aux installations d'assainissement non collectif dont la charge brute de pollution organique est inférieure ou égale à 1,2 kg/j de DBO5 ✓ l'arrêté du 21 juillet 2015 relatif aux systèmes d'assainissement collectif et aux installations d'assainissement non collectif, à l'exception, de ceux recevant une charge brute de pollution organique ≤ à 1,2 kg/j de DBO5 ✓ l'arrêté du 27 avril 2012 relatif aux modalités de l'exercice de la mission de contrôle des installations d'assainissement non collectif

Autres références réglementaires et normatives :

✓ Code de la construction et de l'Habitation - Articles R111-1-1 et R 111-3 ✓ Code de la santé pblique - Articles L1-L2-L3, L 1311-1 et L 1331-1 ✓ Réglement sanitaire départemental des Alpes-Maritimes - Mise à jour 2003 ✓ Réglement de service du SPANC

✓ NF P 16-603 DTU 64.1 Mise en œuvre des dispositifs d’assainissement non collectif ✓ NF P 16-006 relative à la conception des installations d’assainissement non collectif ✓ FD P 16-007 Infiltration des eaux traitées

Les vérifications sont réalisées en deux temps :

- Examen préalable du projet d'implantation sur la base du présent dossier renseigné, - Contrôle sur site effectué pendant les travaux (avant remblaiement) pour confirmer leur bonne exécution.

Le pétitionnaire certifie que les renseignements formulés dans le présent dossier sont exacts, et il s'engage à :

✓ Ne réaliser les travaux qu'après avoir reçu notification d'un avis favorable du SPANC ✓ Soumettre au SPANC pour instruction et avant réalisation toute modification du projet (modification de la filière telle que présentée initialement ou de son implantation)

✓ Informer le SPANC au moins 15 jours avant le démarrage des travaux pour convenir des modalités du contrôle de bonne exécution des travaux

✓ A ne pas remblayer l'installation avant le passage du SPANC dans le cadre du contrôle de bonne exécution, faute de quoi la conformité des travaux ne pourra pas être délivrée

✓ Réaliser l'installation conformément au projet validé par le SPANC en tenant compte des éventuelles réserves emises dans le cadre de l'instruction du dossier

✓ Réaliser les travaux conformément aux règles de l'art (DTU 64-1) ainsi qu'aux prescriptions du ou des constructeurs des matériels mis en place

✓ A entretenir régulièrement son installation afin de la maintenir en bon état de fonctionnement - Le propriétaire devra être en mesure de le justifier. Pour cela, un carnet d'etretien et de suivi de l'installation devra être renseigné et tenu à disposition du SPANC pour contrôle.

✓ S'acquitter des redevances dues au titre de l'instruction du dossier et du contrôle de bonne exécution des travaux. Le montant des redevances est fixé par délibération du SIEVI.

Fait à …………………………………………………… le ……………………………………………………………

Nom, Prénom et signature du demandeur

En cas de dysfonctionnement, la responsabilité du propriétaire pourra être engagée.

Il incombe au propriétaire d’équiper son habitation d’un dispositif d'assainissement non collectif conforme aux exigences sanitaires et réglementaires en vigueur, qui devra être contrôlé par le SPANC du SIEVI.

Les contrôles de la conception et de la réalisation de toute nouvelle installation d'assainissement non collectif effectués par le SPANC (y compris en cas de réhabilitation) sont des exigences issues de la Loi sur l'Eau du

ENGAGEMENTS DU PETITIONNAIRE

3 janvier 1992, confirmée sur ce point par la Loi sur l'Eau et les Milieux Aquatiques du 30 décembre 2006 (LEMA), et par la Loi portant Engagement National pour l'Environnement du 12 juillet 2010 (Grenelle II).

CADRE REGLEMENTAIREFormulaire SIEVI ANC V2021-01 4/4

Pour exemples, les aspects de comparaison entre filières peuvent porter sur : - l'emprise au sol des équipements au regard des projets futurs du propriétaire tels que la réalisation d'une piscine, la mise en place d'un système de géothermie, de plantations, une possibilité d'extension du bâti ou de division du terrain,

- les coûts initiaux de l'installation,

- l'estimation des coûts d'exploitation (vidange, pièces d'usure, contrat d'entretien, renouvellement du média filtrant …), - la volonté et/ou la capacité d'implication du propriétaire dans les opérations courantes de maintenance et d'entretien des équipements choisis (certains équipements nécessitent par exemple des interventions quotidiennes).

Pour vous aider dans vos démarches, vous pouvez retrouver toutes les informations sur l'assainissement non collectif sur le site internet : http://www.assainissement-non-collectif.developpement-durable.gouv.fr/

Pièces à joindre à votre demande (Cocher les pièces fournies) :

□ le présent formulaire dûment complété et signé,

□ l'étude de conception justifiant le choix et l'implantation des équipements incluant les pièces graphiques à échelles appropriées comme précisé dans le réglement de service - Article 16, □ l'étude particulière éventuelle (autres locaux, installation de taille > à 20EH, proposition de rejet par puits d'infiltration, …) , □ les autorisations éventuelles (autorisation d'un propriétaire pour un rejet, servitudes, …) , □ le plan de situation au 1/25000 de la propriété,

□ le plan cadastral au 1/1000 du fonds concerné,

□ le plan de masse du projet ANC au 1/200 établi par le bureau d'étude et dûment validé par le propriétaire, □ le profil hydraulique du projet ANC au 1/100 ou 1/50.

Dépôt du dossier SPANC :

➢ par courrier postal à : SIEVI - CADAM - 147 bd du Mercantour - Bât Mounier - 2ème étage - 06200 NICE ➢ par mail à : spanc@sievi.fr

➢ ou déposé dans nos bureaux : SIEVI - CADAM - 147 bd du Mercantour - Bât Mounier - 2ème étage - 06200 NICE du lundi au jeudi de 8h30 à 17h30 et le vendredi de 8h30 à 16h30 (hors pause repas) - 04.92.08.27.27.

Le SPANC est à votre disposition pour vous accompagner dans vos démarches.

INFORMATIONS GENERALES

d'émettre un avis favorable ou non favorable sur le projet.

Ce choix sera suffisamment précis et justifié pour permettre au SPANC

ETUDE DE CONCEPTION ET DE DIMENSIONNEMENT

Le dossier soumis au SPANC pour instruction ne devra présenter qu'UN SEUL ET UNIQUE CHOIX de filière.

Tout dossier présenté avec des variantes ou des propositions ouvertes sera déclaré INCOMPLET.

En application de l'article 17 du Règlement de service du SPANC du SIEVI, il revient au propriétaire de faire réaliser, à ses frais, une étude de conception, ayant pour objectif de définir les caractéristiques techniques et le dimensionnement du système ANC le plus adapté au type d'immeuble à assainir, aux exigences sanitaires et environnementales, ainsi qu'à toutes les contraintes particulières du terrain sur lequel le projet est envisagé. Cette étude sera conforme aux exigences de la Norme NF P 16-006 relative à la conception des installations d'ANC, Cette étude permettra au propriétaire de renseigner les éléments techniques relatifs au projet, objet de la présente demande, il pourra se faire aider en cela par son bureau d'étude.

Il est fréquent que plusieurs dispositifs ANC répondent aux contraintes d'une parcelle, et ce notamment dans le cas des dispositifs agréés. Pour autant, un seul choix peut être présenté dans le cadre de ce dossier. Il est donc important que ce choix fasse l'objet d'une concertation avec le concepteur pour prendre en compte les souhaits du propriétaire ainsi que les perspectives éventuelles d'évolution à court et moyen terme.

Mentions légales relatives au Règlement général sur la protection des données (RGPD)

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées par le service SPANC du SIEVI dans un fichier informatisé pour le suivi des dossiers usagers. Le traitement des données se fait exclusivement dans le cadre de l'exercice des missions de contrôles résultant de la Loi sur l'eau et les milieux aquatiques du 30 décembre 2006 et la loi portant engagement national pour l'environnement du 12 juillet 2010. Les seuls destinataires des données collectées sont les agents du service du SPANC. Les données sont conservées tant que vous resterez un usager du SPANC. En application de la Loi n°2018-493 du 20 juin 2018 qui a modifié la Loi Informatique et Libertés, vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données. Consultez le site cnil.fr pour plus d'informations sur vos droits. Pour exercer ces droits ou pour toute autre question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez contacter le SIEVI - CADAM - 147, bd du Mercantour - Bât Mounier - 2ème étage - 06200 NICE.

Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits "Informatique et Libertés" ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL.