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A adresser à l’exploitant du réseau d’eau potable :

Soit par mail : b9-sef@suez.com

Soit par courrier postal : SUEZ - Service attestation SIEVI

836, Avenue de la Plaine

06250 MOUGINS

Cadre réservé à l’exploitant :

Rèf : code contrat année code commune n° d’ordre

__________ _____ _________ _____

Cadre à remplir par le demandeur

Nom du propriétaire de la parcelle à desservir :

Melle, Mme, M. .........................................................

Adresse de la parcelle à desservir :

……………………………………………………………..

……………………………………………………………..

……………………………………………………………..

……………………………………………………………..

Commune : .................................Lieudit : ..................

Section cadastrale : ............N° de parcelle : ................

Nom du demandeur : *

Melle, Mme, M. ...........................................................

Adresse :

………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

Téléphone : ...................................................................

Demande déposée pour un : (case à cocher)

 Permis de construire (PC),  Branchement pour habitation existante,

 Certificat d’urbanisme (CU),  Parcelle déjà alimentée,

 Branchement hors CU et PC,  Branchement d’arrosage,

 Division de parcelles,  Autres, à préciser : ……………………………………. Type de construction : (case à cocher)

 Maison individuelle,  Bâtiment industriel,

 Logements collectifs,  Autres, à préciser : ……………………………………..  Lotissement,  Sans objet.

Nombre de logements : ……………………… (en l’absence de précision, l’attestation sera délivrée pour un seul logement)

Si une défense incendie doit être assurée, le demandeur devra en préciser impérativement les caractéristiques.

Outre les informations ci-dessus le demandeur devra joindre obligatoirement à sa demande : - un plan cadastral,

- un plan de situation,

- un plan de masse du projet pour les immeubles,

- un plan en coupe coté (donnant la hauteur de l’immeuble),

- pour les lotissements : un plan VRD,

- pour les divisions de parcelles : un plan de projet.

* Si le demandeur n’est pas le propriétaire : autorisation écrite du propriétaire.

Date de dépôt de la demande : à …………………………le……………………. Signature :