Offres
API
Connexion
Documents similaires
unknown - Formulaire registre personnes vulnerables BUZANCAI
Acte - affiche registre des personnes vulnerables
unknown - PERSONNES VULNERABLES 2026 1
unknown - formulaire inscription registre personnes vulnerab
Acte - PUISSALICON FICHE inscription Registre personnes v
unknown - prevention risque canicule et inscription au regis
Acte - questionnaire registre personnes vulnérables
Déliberation - 22 3 4 Registre des personnes vulnérables pref
Acte - formulaire registre personnes vulnerables
Acte - Formulaire 2025 Inscription registre nominatif per
Acte - Inscrivez vous sur la liste des personnes vulnerables
Document publié le Jeudi 1 janvier 2026 par la commune de Gonfreville-l'Orcher.
Lien du pdf (Acte - Inscrivez vous sur la liste des personnes vulnerables)
Thèmes du document : Handicap et inclusivité, Santé, Vieillesse,
Inscrivez-vous sur la liste des
« personnes vulnérables »
Si vous vous sentez isolés à votre domicile et que vous
remplissez l’une des conditions suivantes :
Vous souffrez d’une
maladie invalidante
ou êtes en situation
de handicap
Vous êtes une
personne âgée isolée
de plus de 60 ans
Vous avez été victime
d’un accident vous
empêchant d’être
autonome dans les
gestes de la vie
quotidienne
Canicule Grand froid Épidémie Danger Inondation
Remplissez les informations au verso
Formulaire à déposer en Mairie, mairies annexes
ou auprès du CCAS (Pôle santé)
En cas d’évènement climatique ou de danger grave,
vous serez contactés en priorité par les services de la Ville et du CCAS Formulaire d'inscription
Votre situation
Informations personnelles
●
●
●
Oui
Oui
Non
Non
☐ Personne en situation de handicap ou souffrant d’une maladie invalidante
☐ Personne âgée de + plus de 60 ans vivant seule à domicile
☐ Vous avez été victime d’un accident vous empêchant d’être autonome dans les gestes de la vie
quotidienne
/ /
☐
☐
☐
☐
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Téléphone :
Email :
Vous vivez seule à domicile :
Avez-vous un animal de compagnie :
Si oui, précisez : ☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
1 à plusieurs fois par jour
1 à 2 fois par semaine
fauteuil roulant
autre (à préciser) : ___________________________
Oui
Oui
Non
Non
☐ Oui ☐ Non
(Mondial Assistance, Adéo, etc.) :
☐ Oui ☐ Non
Disposez-vous d’un service de téléassistance?
Si oui, avec quelle société
Un service de soins vient-il à domicile (infirmier) ?
Si oui, nom du cabinet si possible :
Si oui, combien de fois vient-il à domicile :
Êtes-vous bénéficiaire d’un portage de repas à domicile ?
Si oui, combien de fois par semaine ?
Nom de la Société :
Disposez-vous d’un médecin traitant ?
Si oui, communiquez ses coordonnées :
Informations complémentaires
appareil respiratoire : nuit uniquement /
Oui Non
toute la journée
☐ ☐ Utilisez-vous du matériel médical au quotidien ?
Si oui, lequel :
☐ ☐ ☐ Place Jean Jaurès
76700 GONFREVILLE L’ORCHER
______________________
☐ J’autorise le CCAS à utiliser mes coordonnées dans les conditions définies
par le présent document.
Le CCAS de Gonfreville l’Orcher est tenu au secret professionnel.
Les données communiquées dans le présent document sont utilisées uniquement dans le cadre de l’activité du CCAS portant sur l’accompagnement des publics fragiles.
Aucune information personnelle fournie dans le présent document n’est
communiquée, échangée, transférée, cédée ou vendue sur un support
quelconque à des tiers.
Conformément à la réglementation européenne en vigueur, vous pouvez
demander la rectification ou la suppression de vos données auprès du CCAS de
Gonfreville l’Orcher, par écrit, à l’adresse suivante :
Date : Signature :
Centre Communal d’Action Sociale de Gonfreville l’Orcher
Nom :
Adresse :
Tél fixe :
Tél portable :
Email :
Personne à joindre en cas de besoin