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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Charmes-sur-Rhône.
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Thèmes du document : Sécurité publique, Animaux, Cybersécurité,
Place de Lorraine - 07800 CHARMES-SUR-RHONE 04.75.60.80.17
mairie@charmes-sur-rhone.fr
POLICE MUNICIPALE OPÉRATION N° / 2023
Département de l'ARDÈCHE TRANQUILLITÉ VACANCES
Ville de CHARMES-SUR-RHÔNE
FICHE DE SURVEILLANCE D'UNE HABITATION
Type
Nom
Adresse complète
1 - IDENTIFICATION DU REQUÉRANT
Nom, prénom
Adresse complète
Commune et code postal
Téléphone fixe Téléphone portable
Date de départ Date de retour
2 - PERSONNE AUTORISÉE À ENTRER
Nom, prénom
Adresse complète
Commune et code postal
Téléphone fixe Téléphone portable
3 - PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS D'INCIDENT
Nom, prénom
Adresse complète
Commune et code postal
Téléphone fixe Téléphone portable
4 - LIEU DE CONTACT PENDANT VOTRE ABSENCE
Nom, prénom
Adresse complète
Commune et code postal
Téléphone fixe Téléphone portable
5 - OBSERVATIONS PARTICULIÈRES
Observations :
alarme pièges chiens chats autres animaux
Société de télésurveillance
Adresse complète
Téléphone fixe Téléphone portable
Autorisée à entrer dans la propriété ? OUI NON
Clés confiées à la Police Municipale OUI NON SI OUI combien :
Je soussigné(é)…................................................................................................ reconnais que la présente demande n'engage en aucune manière ni la responsabilité de la ville ni celle de la Police Municipale en cas de cambriolage, d'intrusion ou d'incidents divers. Cette opération est effectuée gratuitement par la Police Municipale.
FAIT À LE SIGNATURE DU REQUÉRANT