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Déliberation - Dossier Inscription ACM LES Garrigues 1
Document publié le Vendredi 6 janvier 1978 par la commune de Saint-Vincent-de-Barbeyrargues.
Lien du pdf (Déliberation - Dossier Inscription ACM LES Garrigues 1)
Thèmes du document : Famille, Santé, Éducation,
DOSSIER D'INSCRIPTION UNIQUE
ASSAS GUZARGUES ST VINCENT DE BARBEYRAGUES AUTRES
Le dossier doit être obligatoirement retourné COMPLET et SIGNE à l'adresse suivante contact.lesgarrigues@dso.ifac.asso.fr
Nom :
Prénom :
Date de naissance : _____/ /
Sexe : Garçon Fille
Dossier unique d'inscription complété et signé
ATARI ACTES TT
Autorisation de captation et droit l'image complétée et signée
Photocopie du carnet de vaccinations à jour
Photocopie de l'attestation d'assurance scolaire, périscolaire et extrascolaire responsabilité civile+ individuelle accident
Bénéficiaires CAF : Justificatifs Aides aux loisirs et AVE
Put API AE R
Photocopie du Jugement si parents séparés (décision de justice fixant les modalités de garde ou une déclaration conjointe signée des 2 parents) calendrier de garde alternée de l'année scolaire (si concerné)
Je fournis l'avis d'imposition: OUI/ NON
Si NON, j'accepte de payer le tarif maximal
Conformément aux obligations du RGPD, les données personnelles que vous nous communiquerez ne seront utilisées que dans le cadre des relations entre vous et l'association. Les données ne seront pas utilisées à des fins sortant du cadre du service demandé. Les données non utilisées depuis trois ans sont régulièrement effacées de nos bases (opération
effectuée au moins une fois par an) ou selon les modalités explicitement décrites pour le service concerné.
santé
famille ALLOCATIONS
retraite ANTENNES
services Caf
CURRENT
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☐
☐ INFORMATIONS RESPONSABLES) LEGAL(AUX)
Mail pour la facturation
Pere Mere
Tuteur
Qualité :
Numéro allocataire : C.A.F
NOM : mme een cecmreree mec cncenemnncnnnneceneseeeecee eee ces eeeeee
PTÉNOM : snnnnnrneneecceneececeesees ses eeseen ee ee mec neeeeeneceeeeees
Adresse :
Code postal nn sure nnnrnnnnse
VITE : ii nenninennnnn.
Téléphone personnel :........
Téléphone professionnel :
Mail : ie iiinenes
PrOfESSION : merrsssneceseeemceceseanee ee eenene ee ramener
Tiers délégataire
M.S.A
Père
Tuteur
Qualité :
Numéro allocataire : C.A.F
Adresse :
Mere
Tiers délégataire
M.S.A
NOM : mmnnnnseeeececccec rec eee mec mennncnne mener een eesesesec mme ceeeeeeeeee
PTÉNOM : mmnreneeneenecccccccee eee ces cec cer esc cesse ee eee rs emaneaeeaeee
Code pOStAl ner snrerrenrnsnrnrrnennsnns
VITE : nn
Téléphone personnel :........
Téléphone professionnel :
Mail : iii
PrOfESSION : enecrereeeeces es ecene ces eseee ces canene ee eaname mec eennne
AUTRES PERSONNES A CONTACTER
Personne 1 — en qualité de mu ven
Nom:
Téléphone : nseenesnenennnrs
A contacter en cas sd urgence
Prénom:
Téléphone :
Autorisé àà récupérer " ‘enfant
Personne 2 — en qualité de nu vu aus aux ave ae veu au «
Nom:
Téléphone : rss
A contacter en cas sd urgence
Prénom:
Téléphone : .
Autorisé à récupérer cr ‘enfant
Personne 3 — en qualité de ue ve vue vue ave ae veu au «
Nom:
Téléphone : ennesnnenennennnss
A contacter en cas d urgence
Prénom:
Téléphone :
Autorisé à à récupérer enfant
Village en Pic Saint-Loup
santé
famille
retraite animaTion services
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☐ ☐ INFORMATIONS ENFANT I ADOLESCENT(E)
Sexe: Garçon Fille
NOM : meer ceccne mec asn nee unnne are nnene sn ane cas esnnee eee smumee anus PF@NOM : nnucccanccececnce came mac esnane cas esnnee as ennneeaneme cas esnemeeennneesee
Date de naISSANCE : ee... LIQU AG NAISSANCE : …….…....ercereeeececeeece ce ceenececerencese
LIEU DE VIE : Plusieurs choix possibles
Parental Maternel Paternel Tuteur/trice Assist. Familiale MECS
AUTTES nee een eee nee men nnccne mme nnnnnnene cc cen eee mec ee ee mec ene mme nee nn mme ne eee eee eee ce nee nne eme nee nee men nn eee eeseeseeeeeeeuee
Préciser l'adresse si celle-ci est différente du- des responsable(s) légal(aux)
NOM : msn ceccsnncemscecnnne een ccm nmemee css nnee msn aneneasnumanemaeuee PF@NOM : mcrcne cesse cncmucesnene mas asnnnmee an nnnecesane nn casesnememesennnue
AGFOSSE : ner eee mec ecnmmeecnnne ee ene een memes esnmmeeennne cena mas eenmne semence eme een ane meseenmme ere
Téléphone 1 : .….…............................................. Téléphone 2 :.........................................................
NOM : mens cscsne musee ane asc ennne ce ennmeenane cas ennee een aanueeuee PF@NOM : nur cnccecscnnecucne mac asn ane cas esnnce ces ennne en ane cas esnemeeenanueusee
AGFOSSG : seen een cec eue nec ane nee een ane an ane cas enenee eue mee émane ce memes ene nee eenemeeenenecenunee
Téléphone 1 : ....…............................................ Téléphone 2:.............................................................
ACTIVITE(S) EN VIE COLLECTIVE : Plusieurs choix possibles permettant d'améliorer le 1° accueil
Aucune Ass. Maternel.le MAM RPE Crèche Asso./Club Centre de loisirs
Ne souhaite pas répondre
SCOLARISATION : Cocher une case ci-dessous et renseigner les éléments Ecole maternelle Ecole élémentaire Collège Institution (IME, ITEP IEM..) A domicile
Nom de l'école ou de l'institution : "issus.
L'enfant/l'adolescent(e) bénéficie-t-il-elle d'un Projet Personnel de Scolarisation (P.P.S) ? Cocher Ja
case correspondante Oui Non
SUIVI COMPLEMENTAIRE : (CAMSP, CMP CMPP hôpital de jour) Cocher la case correspondante Pour garantir la qualité d'accueil, une rencontre vous sera proposée pour prendre en compte si nécessaire les besoins particuliers. Non Oui Ne souhaite pas répondre
BENEFICIAIRE DE l'AEEH : (CAMSP, CMP CMPP hôpital de jour) Cocher la case correspondante Recensement du nombre de bénéficiaire de l'Allocation d'Education de l'Enfant Handicapé à des fins statistiques pour la CAF. Cette valorisation peut permettre selon les situations l'octroi de financement pour améliorer la prise en compte des besoins particuliers dans la structure. Non Oui Ne souhaite pas répondre
REGIME ALIMENTAIRE : Cocher la case correspondante, à détailler dans la fiche sanitaire
Aucun Allergie Trouble de santé
Village en Pic Saint-Loup
OU
O S
Se D O
santé Nos
) famille per ALLOCATIONS
retraite FAMILIALES
services Caf
CRM TETE
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☐ ☐ ☐ AUTORISATIONS DU.DES RESPONSABLE(S) LEGAL(AUX)
AUTORISATIONS : OUI NON
Consulter mon quotient familial sur portail CAF (CDAP) pour ajuster la tarification applicable
L'enfant/l'adolescent(e) pourra participer aux différentes activités et sorties organisées par la structure
L'enfant/l'adolescent(e) pourra utiliser les moyens de transports prévus dans le cadre des activités
L'enfant/l'adolescent(e) pourra quitter seul-e la structure à l'issue des activités proposées
L'enfant/adolescent(e) a-t-il des frères et sœurs mineurs ?
NOM : Prénom : .…............................................… Classe :
NOM : Prénom : …............................................. Classe :
NOM : Prénom : .…................................................ Classe :
NOM : Prénom : .….…..................................... Classe :
ATTESTATION SUR L'HONNEUR
Je, soussigné:e, une …….…..T@SponSable de l'enfant/adolescent(e), déclare exacts les renseignements portés : sur cette fiche et : avoir pris connaissance des règlements intérieurs des structures. Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé dans le logiciel utilisé par les structures dans le but de suivi/contrôle. Elles seront conservées pendant trois ans.
Je m'engage à signaler tout changement de situation concernant l'enfant/adolescent(e) (santé, scolarisation, lieu de vie, assurance.) ou du/des responsable(s) (coordonnées, modalités d'autorité parentale...).
Conformément à la loi « RGPD », vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant le ou la responsable de structure. Chaque responsable légal est notamment
informé que conformément à l'article 32 de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations qu'il communique par le biais de ce formulaire
sont nécessaires pour répondre à sa demande et sont destinées au ou à la responsable de structure, en tant
que responsable du traitement à des fins de gestion administrative des services utilisés.
Fait à Signature du ou des responsable(s) :
Le ........../.....’/
Village en Pic Saint-Loup
à
un n LL En famille Y 5 ALLOCATIONS
retraite PANTANTES à
services Caf
de l'Hérault
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