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Document publié le Lundi 1 janvier 2024
Lien du pdf (unknown - Communauté d'agglomération - Niortais - C84 12 2024 3)
Thèmes du document : Énergies, Investissement et développement économique, Bois et produits du bois,
INFO-ENERGIE Niort Agglo « Espace France Renov’ »
140 rue des Equarts – 79 000 Niort - 05 49 78 78 40 1
ANNEXE 2bis
FORMULAIRE DE DEMANDE DE VERSEMENT
DE L’AIDE FINANCIERE
Parcours Accompagné
« MON ACCOMPAGNATEUR RENOV’ » (MAR)
COORDONNEES DU DEMANDEUR :
NOM : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………………..……………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..……………
Code postal : ………………………………………………………………………………………………………………………..………………
Commune : ………………………………………………………………………………………………………………………..………………..
Téléphone : …………………………………………………………………………………………………………………….…………………..
Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….
COORDONNEES « MON ACCOMPAGNATEUR RENOV’ » CHOISI :
NOM et ADRESSE STRUCTURE :
…………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………
………………………………..….……………………………..………………………………………………….…………………………………….
Nom - Prénom Interlocuteur : .……………..…………………………………………………………..…………………………………
Téléphone : ………………………………………………………………………………………………….……………………………………..
Email : …………………………………………………………………………………………………………….………………………………….
ATTESTATION TRAVAUX DE RENOVATION ENERGETIQUE REALISES
Etiquette Energie du Logement :
Avant travaux* Après travaux*
Etiquette Consommation en kWh/m².an Etiquette Consommation en kWh/m².an
*selon résultats de l’audit énergétique INFO-ENERGIE Niort Agglo « Espace France Renov’ »
140 rue des Equarts – 79 000 Niort - 05 49 78 78 40 2
Le demandeur atteste que les travaux suivants ont été effectués :
ISOLATION TOITURE / COMBLES
ISOLATION SOL
ISOLATION MURS
REMPLACEMENT MENUISERIES / FENETRES
REMPLACEMENT SYSTEME CHAUFFAGE
Chauffage avant travaux : ……………………………………………………………………………………………………….
Chauffage après travaux : …………………………………………………………………………………….…..….…………
SYSTEME PRODUCTION D’EAU CHAUDE SANITAIRE
VMC simple flux / VMC double flux (rayer la mention inutile)
AUTRES TRAVAUX de rénovation énergétique :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
TRAVAUX liés au confort d’été : Si oui, lesquels :
……………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………
DATE SIGNATURE
PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT AU FORMULAIRE :
Rapport d’audit énergétique FINAL
Attestation MAR de fin de prestation
Facture MAR acquittée
FORMULAIRE A ENVOYER par courrier ou mail à la fin de l’accompagnement MAR, après réalisation
des travaux (au moment de la facturation de l'accompagnement par la structure MAR ou de la
dernière facturation si prestation payée en plusieurs fois).
Par voie postale à l’adresse suivante : OU par mail à l’adresse suivante :
INFO ENERGIE Niort Agglo
Direction Aménagement Durable du Territoire et Habitat
140‚ rue des Equarts
CS28770
79027 NIORT CEDEX
info.energie@agglo-niort.fr
Pour toute demande de renseignements : INFO – ENERGIE NIORT Agglo
N° tel : 05 49 78 78 40
Email : info.energie@agglo-niort.fr