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Acte - Dossier dinscription reseau jeunes 11 17ans2025 26
Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Mondragon.
Lien du pdf (Acte - Dossier dinscription reseau jeunes 11 17ans2025 26)
Thèmes du document : Assurance, Consommateurs, Télécommunications et internet,
NE PAS COMPLÈTER
(réservé à l’administration)
Montant du quotient familial :
Numéro Allocataire
Année scolaire
d’adhésion
Nom
FICHE
D’INSCRIPTION
ESPACE
JEUNES
Fiche d’inscription à retourner
à l’Espace Jeunes de votre choix
(Bollène, Lapalud ou Mondragon).
Tout dossier incomplet sera rendu à la famille
et l’inscription ne sera pas prise en compte.
Espace Jeunes multisite
resin@ccrlp.fr
04 90 40 01 28 // 06 81 40 71 14
1/4
INTER INTER C C OMMUNAL OMMUNAL
Prénom RESPONSABLE LÉGAL(E) 1
PÈRE MÈRE AUTRE
Nom :
Prénom :
Adresse exacte :
Code postal : Ville :
Tél. fixe :
Tél. portable :
E-mail :
Profession :
Employeur :
Tél. travail :
N° assurance responsabilité civile :
Organisme :
Je souhaite recevoir la newsletter de Rhône Lez Provence
(infos pratiques, actualités, bons plans, évènements...)
REPRÉSENTANT(S) LÉGAL(AUX)
Lien entre les responsables légaux :
Mariés Divorcés Séparés Pacsés Vie maritale Célibataire Veuf(ve)
RESPONSABLE LÉGAL(E) 2
PÈRE MÈRE AUTRE
Nom :
Prénom :
Adresse exacte :
Code postal : Ville :
Tél. fixe :
Tél. portable :
E-mail :
Profession :
Employeur :
Tél. travail :
N° assurance responsabilité civile :
Organisme :
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IDENTITÉ DU JEUNE
Nom :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sexe : FÉMININ MASCULIN
Département de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Commune de naissance :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pays de naissance (si hors de France) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Etablissement scolaire : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . / Classe : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CONTACT DU JEUNE
Portable :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE JEUNE
PHOTO
NOM : Prénom :
2/4 AUTORISATION DE DÉPART
Je soussigné.e, Mme, M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autorise mon enfant à quitter l’Espace Jeunes multisite quand il le souhaite et décharge la communauté de communes Rhône Lez
Provence et l’équipe encadrant l’activité de toutes responsabilités en cas d’incident survenant hors des heures de prise en charge.
N’autorise pas mon enfant à partir seul de l’Espace Jeunes multisite.
Si refus de l’autorisation, personnes autorisées à venir chercher l’enfant :
1 - Mme / M.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 - Mme / M.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3 - Mme / M. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Toutes les personnes qui ne sont pas mentionnées sur cette fiche ne seront pas autorisées à récupérer votre enfant, sauf avec une attestation signée des parents.
PARTICIPATION ET TRANSPORT
Je soussigné.e, Mme, M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autorise mon enfant à participer aux diverses animations organisées par Rhône Lez Provence (stages, séjours et/ou animation de
proximité), et m’engage à signer une autorisation pour chaque animation lorsqu’elle m’est demandée. Par conséquent, j’autorise mon
enfant à emprunter les différents transports utilisés dans le cadre des activités proposées.
Autorise les membres de l’équipe d’encadrement à prendre les décisions nécessaires dans le cadre d’un incident grave nécessitant une
prise en charge particulière et urgente.
N’autorise pas mon enfant à pratiquer des activités en dehors du local de l’Espace Jeunes multisite.
AUTORISATIONS
Numéro de sécurité sociale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vaccination (date du dernier rappel) :
BCG : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diphtérie Tétanos : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hépatite B : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Méningite : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Coqueluche : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ROR : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Maladies, l’enfant a-t-il eu les maladies suivantes ? :
Angine Asthme Oreillons Otite Rougeole
Rubéole Scarlatine Varicelle Yoyos
Allergies :
Allergies alimentaires : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Allergies médicamenteuses : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Handicap : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Verres correcteurs : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autres informations : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A l’attention des parents de jeunes à besoins spécifiques:
Votre enfant est reconnu handicapé par la MDPH oui non Votre enfant a un PAI à l’école oui non
Si oui, merci de nous en fournir un exemplaire
Votre enfant est reconnu en ALD oui non Votre enfant prend un traitement oui non
Si oui, merci de nous fournir une ordonnance
Votre enfant a un(e) AESH oui non Votre enfant est scolarisé en classe ULIS oui non
Autres précisions permettant d’accueillir au mieux votre enfant :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ces informations permettent de mieux comprendre les besoins et les éventuelles difficultés de votre enfant, afin de mettre en place, si nécessaire,
un accompagnement personnalisé.
RENSEIGNEMENTS SANITAIRES
Si besoin, remettre au directeur une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leurs emballages d’origine avec la notice, marquées au nom de l’enfant).
AUCUN MÉDICAMENT NE POURRA ÊTRE ADMINISTRÉ SANS ORDONNANCE. En cas d’allergie, alerter le/la directeur(trice) de la structure pour établir un Projet d’Accueil Individualisé (P.A.I.)
NOM : Prénom :
3/4 PIÈCES À JOINDRE AU DOSSIER
Copie du livret de famille
Copie des vaccins à jour de l’enfant
Copie de la carte de sécurité sociale
Copie de l’assurance responsabilité civile des parents
ou extra-scolaire
Justificatif de domicile
2 photos d’identité
Test d’aisance aquatique (si inscriptions aux activités
aquatiques.)
ALLERGIE : PAI ou contrôle d’allergie si nécessaire
J’autorise, à titre gratuit la communauté de communes Rhône Lez Provence, sise 1260, av. Théodore Aubanel, CS 20099
84500 BOLLÈNE à fixer, reproduire et communiquer au public les photographies et vidéos prises de mon enfant.
Les photographies et vidéos pourront être exploitées et utilisées directement par la communauté de communes Rhône Lez
Provence, sous toute forme et tous supports connus et inconnus à ce jour, dans le monde entier, sans limitation de durée,
intégralement ou par extraits et notamment : les magazines, les sites internet, les outils digitaux, les réseaux sociaux, les vidéos,
les projections publiques, la communication de la communauté de communes Rhône Lez Provence interne & externe.
La communauté de communes Rhône Lez Provence s’interdit expressément de procéder à une exploitation des photographies
susceptible de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation, et d’utiliser les photographies de la présente, dans tout support
à caractère pornographique, raciste, xénophobe ou toute autre exploitation préjudiciable.
Je me reconnais être entièrement rempli de mes droits et je ne pourrai prétendre à aucune rémunération pour l’exploitation des
droits visés aux présentes.
Je garantis que je ne suis pas lié par un contrat exclusif relatif à l’utilisation de l’image de mon enfant ou de son nom.
Pour tout litige né de l’interprétation ou de l’exécution des présentes, il est fait attribution expresse de juridiction aux tribunaux
français.
Date :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature du responsable légal 1 Signature du responsable légal 2
AUTORISATION DE PHOTOGRAPHIER, FILMER ET PUBLIER DES IMAGES DE PERSONNES MINEURES
• Je certifie l’exactitude des renseignements figurant dans ce document.
• J’autorise mon enfant à participer aux activités du Res’IN - Actions jeunesse.
• Je m’engage à signaler à l’Espace Jeunes multisite dans les plus brefs délais, tout changement modifiant les informations mentionnées sur la fiche.
• Je me conforme aux termes du règlement intérieur du service dont j’ai pris connaissance. Ce dernier est disponible auprès de l’accueil de
la communauté de communes Rhône Lez Provence, ou consultable sur le site www.ccrlp.fr
• J’autorise, en cas d’urgence, le responsable de l’Espace Jeunes multisite, ou son représentant, à prendre toutes mesures rendues
nécessaires par l’état de mon enfant.
Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature du responsable légal 1 Signature du responsable légal 2
ENGAGEMENTS DES REPRÉSENTANTS LÉGAUX
NOM : Prénom :
Le dossier doit être retourné REMPLI et COMPLET, accompagné des pièces suivantes :
4/4