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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Soliers.
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Thèmes du document : Assurance, Sport, Consommateurs,
1 Cadre réservé au club Règlement cotisation : Certificat Médical : Autorisation sortie : Règlement intérieur : Eveil Baby Gym Loisirs Pré-compétions Compétitions Horaires Aménagés Règlement 1fois Règlement 2 fois Règlement 3 fois Règlement 4 fois Pass Sport : OUI NON Coordonnées du gymnaste Nom-Prénom : _____________________________________________________________________________________ Date de Naissance : / / Transmission des informations ponctuelles (indispensables) Portable enfant : ______________________________________________________________________ Email enfant : ______________________________________________________________________________ Nom-Prénom de la mère (ou tuteur) Nom-Prénom : _____________________________________________________________________________________ Adresse : __________________________________________________________________________________________ Code postal : __________________________________ Ville : ______________________________________________ Tél fixe : _____________________________________ Tél portable : _______________________________________ Email : ____________________________________________________________________________________________ Nom-Prénom du père (si différente) Nom-Prénom : _____________________________________________________________________________________ Adresse : __________________________________________________________________________________________ Code postal : __________________________________ Ville : ______________________________________________ Tél fixe : _____________________________________ Tél portable : _______________________________________ Email : ____________________________________________________________________________________________ CAEN SUD GR 2 Informations Médicales N° de Sécurité Social : / / / / / / Nom-Prénom de l’assuré : ____________________________________________________ Nom du médecin traitant : ______________________________________________________ Tél : __________________________________________________________________________ Adresse : ______________________________________________________________________ Code postal : ______________ Ville : _____________________________________________ Groupe sanguin si connu : Allergies connues : Observations médicales si nécessaire : ______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Assurance responsabilité civile : Compagnie : N° de Police : Nom-Prénom de l’enfant : ___________________________________________________________________ Je soussigné(e) _____________________________________________________________________ Autorise les responsables de l’association Caen Sud GR à faire soigner mon enfant et à faire pratiquer toutes interventions d’urgence qu’ils jugeraient utile suivant les prescriptions du médecin ou des services de secours, ceci pendant les entraînements, lors des compétitions ou déplacements. Je m’engage s’il y a lieu à rembourser le montant des frais médicaux engagés par l’association pour monenfant. Pour faire valoir ce que de droit. Signature Rappel : La responsabilité de l’association n’est engagée que durant les heures d’entraînement (5 min avant et après). Les personnes accompagnant les enfants doivent déposer l’enfant dans le gymnase et non sur le parking du gymnase afin de s’assurer de la présence d’un entraineur avant de les laisser à la salle d’entraînement. Ils doivent également venir les chercherdans le gymnase Droits à l’image : Durant la saison sportive, il est possible que les gymnastes, seul ou en groupe, fassent l’objet de la prise d e vue (photographie, film...) J’autorise l’Association Caen Sud GR à utiliser l’image de mon enfant (Rayer la mention si nous n’êtes pas d’accord) J’autorise la diffusion sur nos réseaux sociaux du club. (Rayer la mention si nous n’êtes pas d’accord) Signature