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DEMANDE D’ACTE de MARIAGE DEMANDE D’ACTE de MARIAGEDEMANDE D’ACTE de MARIAGE DEMANDE D’ACTE de MARIAGE

□ Copie intégrale □ Extrait avec filiation □ Extrait sans filiation Nombre :

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT le DEMANDEUR DEMANDEURDEMANDEUR DEMANDEUR

□ titulaire de l’acte □ son conjoint □ son père/sa mère □ son fils/sa fille

□ son représentant légal □ son mandataire (joindre une copie du mandat)

□ autorisé par le Procureur de la République (joindre une copie de l’autorisation)

□ avocat ou notaire (préciser votre qualité dans les termes du n° 197 de l’IGREG)

□ autre lien à préciser : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

VOTRE IDENTIT VOTRE IDENTITVOTRE IDENTIT VOTRE IDENTITÉ ÉÉ É

ET ETET ET ADRESSE ADRESSEADRESSE ADRESSE

Joindre une enveloppe

timbrée libellée à

votre adresse

NOM_________________________

Prénoms _____________________________________________

Rue et n° _____________________________________________

Code postal ____________ Ville ________________________

Tél. _____________________________

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ACTE L’ACTEL’ACTE L’ACTE

Pour des copies ou des extraits avec filiation remplir les rubriques relatives aux parents.

MARIAGE MARIAGEMARIAGE MARIAGE – –– – Date Date Date Date ____ / _____ / _____

Nom et prénoms de l’époux(se) _____________________________________________________

Fils (fille) de : Nom et prénoms du père _____________________________________________

Et de : Nom et prénoms de la mère _________________________________________________

Nom et prénoms de l’époux(se) ____________________________________________________

Fille (fils) de : Nom et prénoms du père _____________________________________________

Et de : Nom et prénoms de la mère ________________________________________________

Signature du demandeur, Signature du demandeur,Signature du demandeur, Signature du demandeur,