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unknown - Communauté de Communes des Hautes Vosges - point 6 . Dde subvention Les Monts de Document publié le Mercredi 28 décembre 2016 Lien du pdf (unknown - Communauté de Communes des Hautes Vosges - point 6 . Dde subvention Les Monts de)Thèmes du document : Handicap et inclusivité, Consommateurs, Investissement et développement économique, ASSOCIATIONS

DEMANDE DE SUBVENTION(S) @ N'1 21 56*05

Réinitialiser

Formulaire unique

Loi n" 2OO0-321 du 12 avril 20OO retative aux droits des citoyens dans leurs relations avec /es administrations art.9-1 et 10 Décret n' 2016-1971 du 28 décembre 2016

Ce formutaire peut êtrê enregistrÉ sur un ordinateur ou tout autrc support {ctê USB, etc.} pour le rcmplir à votrc convenance, le conservef, lê trânsfiiettre, etc. puis l'impriner, si nécessairc.

Uns notice n" 51781#02 est disponible pourvous accompagner dans votre démarche de demande de subvention.

Cocher la ou les case(s) conespondant à votrc demande :

À envoyer à l'une ou plusieurs (seron le cas) des aufontés administratives suivantes (æodlonnées https://lannuaire.seruice'

wilrc.tl:

Direc,tion (ex : départementale -ou Égionale- de la cohésion sociale, etc.)

Direction/Service . .. ... ...... .

E Commune ou lntercommunalitéCommunauté.de.communes.des.Hautes Vosges.. .... ...... . Direction/Service en cha[ge des letatiOn§ avec- le§ ê§sQÇiations. . .

Forme Fréquence - Récurrence Objet Période

r en numéraire (argent)

en nature

r première demande

renouvellement (ou poursuite)

r fonctionnement global

proiets(s)/action(s)

r annuelle ou ponctuelle

pluriannuelle

1 . ldentification de I'association

1.2 Numéro Siret:18 12 14 1217 lO l9l4l6 | 0 | 0.1 0 | 1l 8l

1.3NuméroRNAouàdéfautceluidurécépisséenpréfecture: lWl8l8l1 l0l0l4l8l5l2l (si vous ne disposez pas de ces numéros, voir la notice)

1.4 Numéro d'inscription

", â"Fü"9?8T3,3f 5,#, code civil local) : l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l

1.5.1 Adresse de gestion ou de correspondance (sidifférente) : ................

1.6 Représentant-e légal-e (personne désignée par les statuts)

Tétéphone: .9....7.....0....9....4....0....4....0....4.....§.. Courriel :.flp.r.ent,va.nsen@srnait.ÇP.r.r.l

Ii,.'l;.,,..l'',,t,

RÉnirer rr]i,r. FR.{\( \t5F

lmprimer1.7 ldentification de la personne chargée de la présente demande de subvention (si différente du représentant légal)

Fonction : secréiaire.

2. Relations avec I'administration

Votre.association bénéficie-t-elle d'agrément(s) administratif(s)? [ oui § non

Si oui, merci de préciser:

Type d'agrément: attribué par en date du :

L'association est-elle reconnue d'utitité publique ? [ oui B non

Si oui, date de publication au Joumal Officiel : l_l_l_l_l_l_l

L'association est-elle assujettie aux impôts commerciaux ? [oui snon

3. Relations avec d'autres associations

A quel réseau, union ou fédération, I'association est-elle affiliée ? (indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle)

L'association a{-elle des adhérents personnes morales : non § oui I Sioui, lesquelles?

Association sportive agréée ou affiliée à une fédération agréée : fl

4. Moyens humains au 31 décembre de I'année écoulée

Nombre de bénévoles :

Bénévole ; personne contribuant régulièrement à l'activité de l'association, de manière non rémunérée.

25

Nombre de volontaires :

Volontaire ; personne engagée pour une mission d'intérêt général par un contrat

spécifique (par ex. Service civique)

0

Nombre total de salariés : 0

dont nombre d'emplois aidés 0

Nombre de salariés en équivalent temps plein travaillé (ETPT) 0

lrlombre de personnels mis à disposition ou détachés par une autorité

cublique 0

\dhérents 243

Page sur

.ll.{9!:r. ggi. ç.-o.T.T.9.r9er!i. e. I ât}i:qti. .q.ç. yesrsy p.t .Etylrgn§.i. .rÉ:.-eey .q.'.q1r,9. i rÉ:e+y. grelqgq' 5. Budgetl de I'association

1 Ne pas indiquer les centimes d'euros.

2 L'attention du demandeur est appelée sur le fail que les indications sur les flnancements demandés auprès d'autres financeurs publics valent

déclaration sur I'honneur et tiennent lieu de justificâtifs.

3 Le plan comptable des associations, issu du règlement CRC n' 99-01, prévoit a minima une information (quantitative ou, à défaut, qualitative) dans

I'annexe et une possibilité d'inscripüon en comptabilité, mais « au pied » du compte de résultat ; voir notice.

Page sur

CHARGES Montant PRODUITS Montant

CHARGES DIRECTES RESSOURCES DIRECTES

i0 - Achats 35148 '0 - Vente de produits finis, de marchandises, )restations de services 41732

Prestations de services

Achats matières et foumitures 34768

Autres fournitures 38C

1 - Services extérieurs

Locations 72C

Entretien et réparation 225

'Assurance 181 Conseil-s Regional(aux) : 4000

Documentation

i2 - Autres services extérieurs Conseil-s Départemental (aux) 1 000

Rémunérations intermédiaires et honoraires

Publicité, publication '1874 Communes. communautés de communes ou l'agglomérations: 1 100

Déplacements, missions

Services bancaires, autres 3C Sommune 100

i3 - lmpôts et taxes \dhésions 525

lmpôts et taxes sur rémunération )ons 1 050

Autres impôts et taxes Super U 250

i4 - Charges de personnel

Rémunération des personnels 930C

Charges sociales 225C L'agence de services et de )aiement (emplois aidés)

Autres charges de personnel Autres établissements publics

i5 - Autres charges de gestion courante

i6 - Charges financières i6 - Produits financiers

i7 - Charges exceptionnelles '7 - Produits exceptionnels

i9 - lmpôt sur les bénéfices (lS); Participation

les salariés tg - Transfert de charges

rOTAL DES CHARGES rOTAL OES PRODUITS

3

16 - Emplois des contributions volontâires en

rature 17 - Contributions volontaires en nature

360 - Secturs en nature 170 - Bénévolat 21046C

16'l - Mise à disposition gratuite de biens et servicer 190C ]71 - Prestations en nature 850

i62 - Prestations 85(

)64 - Personnel bénévole 21046( ,75 - Dons en nature r 90c

rOTAL rOTAL

Année 20.... ou exercice du 91/§1/2a21. au .31t.12t2421..6. Projet - Objet de la demande

Remplir une « rubrique 6.Objet de la demande >> (3 pages) par projet

Politique de la ville Ü

lntitulé:

Saison culturelle 2021

Obiectifs:

Voir annexe 1: Descriptif de l'association

Description :

Voir annexe 2. Descriptif détaillé du projet

Bénéficiaires : caractéristiques sociales, dans le respect des valeurs d'égalité et de fraternité de la République (ouverture à tous, mixité, égalité femmes-hommes, non-discrimination), nombre, âge, sexe, résidence, participation financière éventuelle, etc.

Notre saison culturelle 2021 cible un public intergénérationnel, familial et local ( village, département, région ).

La diversité des événements amène une grande mixité de participants.

Nous attendons entre 200 et 600 personnes par événements, donc entre 1000 et 3000 pour la saison entière.

A chacun de nos événements, une participation financière est demandée pour les repas et les boissons. Pour certains d'entre eux, une entrée payante est demandée (Cultivons nos passions, Temps de pause et Réveillons-nous). Les tarifs sont calculés selon les frais engagés tout en gardant une accessibilité à tout public.

Page sur6. Projet - Objet de la demande (suite)

Territoire :

C'est d'abord au village et à la communauté de commune que s'adressent les événements de notre saison culturelle 2021,.Cependant, ils tendent également à rayonner au niveau départemental et régional.

Un des objectifs de l'association est d'apporter de la culture, accessible à tous, en milieu rural.

Moyens matériels et humains (voir aussi les "CHARGES INDIRECTES REPARTIES" au budget du proiet) :

Moyens matériels: salle polyvalente ( gracieusement prêtée ), cuisine de la salle ( location ), matériel de cuisine de l'association, lieu d'hébergement pour artistes et bénévoles, décoration ( matériel de récupération ), structures extérieures; barnums et tables de brasserie.

Moyens humains. vingt cinq bénévoles sur 3 jours pour:

- montage (1jour )

- réalisation ( planning à postes tournants en soirée eVou en journée ) - démontage - rangement ( l jour )

Date ou période de réalisation :

du(le) I 0l 1 l0l1 l2 l1 laul 3l 1 I 1 l2l2l1 I

Evaluation : indicateurs proposés au regard des obiectifs ci-dessus

Nombre et diversité des participants ( âge, sexe, commune, adhésion à I'association ).

Participation antérieure aux événements de l'association.

Questionnaire de satisfaction, mise à disposition d'une boite à idées.

Pensent ils mettre en pratique les outils expérimentés?

Mise en valeur et développement du caractère social et environnemental de l'association.

Page sur6. Budgets du projet

Année 24.... ou exercice du 9.11Ç.1,2.9?..t.. au 3.t11.?2Ç21..

s Ne pas indiquer les centimes d'euros.

6 L'attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d'autres finânceurs publics valent

déclaration sur I'honneur et tiennent lieu de.iustificatifs.

7 Voir explications et conditions d'utilisation dans la notice. Page sur

CHARGES Montant PRODUITS Montant

CHARGES DIRECTES RESSOURCES DIRECTES

i0 - Achats '0 - Vente de produits finis, de marchandises, )restations de services 23732

Prestations de services

Achats matières et fournitures 14468

Autres foumitures

il - Services extérieurs

Locations 36C

Entretien et rêparation 25

Assurance Conseil-s Régional(aux)

Documentalion

i2 - Autres services extérieurs JLV Conseil-s Départemental (aux) : r 000

Rémunérations intermédiaires et honoraires

Publicité, publicâtion 102C Communes, c<,mmunauiés de communes ou l'agglomérations: 1 100

Déplacements, missions

Services bancaires, autres SUPER U VAGNEY 250

i3 - lmpôts et taxes

lmpôts et taxes sur rémunération 't12C \DHESIONS 525

Autres impôts et taxes )oNs 700

i4 - Charges de personnel

Rémunération des personnels 830C

Charges sociales 20sc L'agence de services et de )aiement (emplois aidés)

Autres charges de personnel Autres établissements publics

i5 - Autres charges de gestion courante

duvr I

i6 - Charges financières '6 - Produits financiers

i7 - Charges exceptionnelles '7 - Produits exceptionnels

i9 - lmpôt sur les bénéfices (lS); Participation

les salariés '9 - Transfert de charges

CHARGES INDIRECTES REPARTIES AFFECrEES AU PROJET RESSOURCES PROPRES AFFECTEES AU PROJET

Charges fixes de fonctionnement

Frais financiers

Autres

rOTAL DES CHARGES IOTAL DES PRODUITS

7

16 - Emplois des contributions volontaires en

rature 17 - Contributions volontaires en nature

]60 - Secours en nature 870 - Bénévolat 1 71 00C

161 - Mise à disposition gratuite de biens et servicer 190C 871 - Prestations en nature

]62 - Prestations 85C

)64 - Personnel bénévole 1 71 00c 875 - Dons en nature 't 90c

rOTAL OTAL

La sutrvention solliciléc de ?9QQC .tttiot de le nrÉscnto dcmenda renrÉscnla o/^ rltt toltl r{ad nmdrrits drr nraial

(montant sollicité/total du budget) x 100.7. Attestations

Le droit d'accès aux infonnaüons pÉvues par la loi n" 78-17 du 6 janvier 1978 relative à I'informatique, aux fichiers et aux libertés s'exerce aupês du service ou de l'établissement auprès duquel vous déposez cette demande.

Je soussigné(e), (nom et prénom) .V. ençgn .[!p.lent

représentant(e) légal(e) de I'association Leq.M.qnls. de .llUtppie

Si le signataire n'esfpas le représentant statutaire ou légal de /'association, joindre le pouvoirou nanda! (portant les 2

sigtiafures - celle clu représentant légal et celle de la personne qui va le représenter ) lui perntettant d'engager celle-cis.

déclare :

- que l'association est à jour de ses obligations administrativese, comptables, sociales et flscales (déclarations et paiements correspondants) ;

- exactes et sincères les informations du présent formulaire, notamment relatives aux demandes de subventions déposées

auprès d'autres financeurs publics ;

- que l'association respecte les principes et valeurs de la Charte des engagements réciproques conclue entre l'État, les associations d'élus territoriaux et le Mouvement associatif, ainsi que les déclinaisons de cette charte ;

- que l'association a perçu un montant total et cumulé d'aides publiques (subventions financières -ou en numéraire- et en nature) sur les trois derniers exercices (dont l'exercice en cours)10 :

E intérieur ou égal à 500 000 €

I supérieur à 500 000 €

- demander une subvention de : .?00.4 € au titre de l'année ou exercice 2021

€ au titre de I'année ou exercice 20....

€ au titre de l'année ou exercice 20....

€ au titre de I'année ou exercice 20....

- que cette subvention, si elle est accordée, sera versée au compte bancaire de I'association.

=> Joindre un RIB

Fait, le 29.ayri1.2021 ....... à .Bochesson.

Signature

insérez votre signature en diquant sur l€ cadrê ci-dessus

I "Le mandat ou procuration est un acte par lequel une personne donne à une autre le pouvoir de faire quelque chose pour le mandant et en son

nom. Le contrat ne se forme que par l'acceptation du mandataire. Art. 1984 du code civil." e Changements de dirigeants, modifications de statuts, etc.

10 Conformément à la circulaire du Premier ministre du 29 septembre 20'15, à la Décision 2O12l21tlJE de lâ Commission européenne du 20

décembre 201 1 et au Règlement (UE) No 36012012 de la Commission du 25 avnl 2012 relatif à I'application des articles 107 et 1 08 du traité sur Ie fonctionnement de l'Union européenne aux aides de minimis accordées à des entreprises fournissant des servicds d'intérêt économique général et au Réglement (UE) n' 1407/20't 3 de la Commission du 18 décembre 2013 relatif à l'application des articles 107 et 108 du traité sur le fonctionnement de I'Union européenne aux aides de minimis.

Page sur7 bis. lnformations annexes

Reiattves aux subventrons cjé;à perÇues c]êns ie câdre de la reglementairon européerne r-elative alrx aices d'Etat

Si, et seulement si, I'association a déjà perçu au cours des trois derniers exercices (dont I'exercice en cours) des subventions au titre d'un texte relevant de la réglementation européenne des aides d'Etat (de type : "Décision Almunia", "Règlement de minimis", "Régime d'aide pris sur la base du RGEC"...) renseigner le tableau ci-dessous :

Pour plus d'informations sur la manière de remplir ce tableau, se reporter à la notice.

Date de signature

de l'acte

d'attribution de la

subvention (anêté,

convention)

Année(s) pour

laquelle/

lesquelles la

subvention a été

attribuée

"Décision" européenne, "Règlement" ou

"régime d'aide", européen à laquelle ou

auguel il est fait référence, le cas échéant,

sur I'aÇte d'attribution de la subvention

Autorité publique ayant accordé

la subvention Montant

I

Page sur