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unknown - fiche inscription Document publié le Samedi 18 avril 2026 à 01h29 par la commune de Lamballe. Lien du pdf (unknown - fiche inscription)Thèmes du document : Famille, Données personnelles, Éducation, Année scolaire ................ /................

Inscription scolaire

École souhaitée : .............................................................................................................................................................................................................................................................

o Enseignement bilingue français breton (concerne uniquement l’école Mathurin Méheut)

Date de rentrée : ...................................................................... Niveau : ...........................................................................................

o 1 ère scolarisation Dernière école fréquentée : ............................................................................................................................

1 D O S S I E R PA R E N FA N T, À R E M P L I R E N L E T T R ES M A J U S C U L ES

Enfant Sexe : o Masculin o Féminin

Nom : ......................................................................................... Prénom : ...................................................................................

Né (e) le ..................................................................................... à ................................................................................................

Responsable légal 1 Responsable légal 2

IMPORTANT : responsable du paiement des factures

o Père o Mère o Tuteur

Autorité parentale : o oui o non

Situation familiale : o Marié o Pacsé o Union libre

o Divorcé o Autre- préciser : ............................................

o Père o Mère o Tuteur

Autorité parentale : o oui o non

Situation familiale : o Marié o Pacsé o Union libre

o Divorcé o Autre- préciser : ............................................

Nom .....................................................................................

Nom d’usage........................................................................

Prénom ................................................................................

Date de naissance................................................................

Lieu de naissance ................................................................

Adresse ................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

CP .................... Commune ..................................................

Téléphone Domicile .............................................................

Téléphone Portable .............................................................

Téléphone Professionnel .....................................................

Courriel ................................................................................

N° allocataire CAF, MSA ......................................................

Employeur ...........................................................................

o J’accepte o Je refuse que la Ville de Lamballe-Armor utilise

mon adresse mail et mon numéro de téléphone afin de recevoir

toutes les informations utiles concernant la gestion scolaire et

périscolaire

Nom .....................................................................................

Nom d’usage........................................................................

Prénom ................................................................................

Date de naissance................................................................

Lieu de naissance ................................................................

Adresse ................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

CP .................... Commune ..................................................

Téléphone Domicile .............................................................

Téléphone Portable .............................................................

Téléphone Professionnel .....................................................

Courriel ................................................................................

N° allocataire CAF, MSA ......................................................

Employeur ...........................................................................

o J’accepte o Je refuse que la Ville de Lamballe-Armor utilise

mon adresse mail et mon numéro de téléphone afin de recevoir

toutes les informations utiles concernant la gestion scolaire et

périscolaire

Partie réservée à l ,administration

Dossier réceptionné le ........................................................... Certificat d’inscription délivré le .................................................lamballe-armor.bzh

Pièces à joindre au dossier

o Livret de famille ou extrait d’acte de naissance de l’enfant avec filiation de moins de 3 mois

o Justificatif de domicile de moins de 3 mois (quittance de loyer, facture de gaz, d’électricité, de téléphone fixe, d’internet)

o Carnet de santé ou certificat médical attestant que l’enfant est à jour de la vaccination obligatoire

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus et m’engage à signaler à la Ville de Lamballe-Armor tout

changement de situation de l’enfant au cours de sa scolarité.

Je suis informé (e) qu’à réception du certificat d’inscription scolaire délivré par la mairie, je prends rendez-vous avec le

directeur de l’école concernée pour l’admission définitive de mon enfant.

Fait à .......................................... le ............................................ Signature des représentants légaux

Dossier complet à faire valider impérativement en mairie

MAIRIE DE LAMBALLE-ARMOR

Direction action éducative 5 rue Simone Veil Tél : 02.96.50.13.50

scolaire@lamballe-armor.bzh

Annexe de mairie Maroué 3 place du Bourg Tél : 02.96.30.03.03

Annexe de mairie Trégomar 3 rue de l’Orée Tél : 02.96.31.13.66

Annexe de mairie La Poterie 2 rabine de la Porte Verte Tél : 02.96.31.13.61

Annexe de mairie Saint-Aaron Place de Saint-Aaron Tél : 02.96.31.14.21

Mairie déléguée de Meslin 3 place du jumelage Tél : 02.96.30.03.07

Mairie déléguée de Morieux 1 rue de Rintru Tél : 02.96.32.78.35

Mairie déléguée de Planguenoual 1 place du 8 mai 1945 Tél : 02.96.32.78.25

« Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion des services périscolaires (effectifs, facturation…). Les destinations des données sont : le personnel du service action éducative. Conformément à la Loi informatique et liberté du 6 janvier 1978 modifié en 2001, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à : Mairie de Lamballe – 5 rue Simone Veil – CS 90242 – 22042 Lamballe Cedex. Vous pouvez également pour motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant »École .................................................................. Année scolaire ................ /................

Inscription

Temps périscolaire

1 D O S S I E R PA R E N FA N T, À R E M P L I R E N L E T T R ES M A J U S C U L ES

NOM de l’enfant : ....................................................................... Prénom : ....................................................................................

Sexe : o M o F Date de naissance _ _ / _ _ / _ _ Classe : .....................................................................................

IMPORTANT : Le parent N°1 sera le responsable pour le paiement des factures

NOM (Parent 1) ..................................................................

Prénom ................................................................................

Adresse ................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

CP .................... Commune ..................................................

Mail : ...................................................................................

.............................................................................................

Téléphone ...........................................................................

NOM (Parent 2) ..................................................................

Prénom ................................................................................

Adresse ................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

CP .................... Commune ..................................................

Mail : ...................................................................................

.............................................................................................

Téléphone ...........................................................................

Personne(s) autorisée(s) à récupérer l’enfant.

NOM Prénom Lien avec l’enfant Téléphone A * B *

* cocher la case correspondante A = autorisation à prendre l’enfant B = contact en cas d’urgence

Fratrie

NOM Prénom Date de naissance

Inscription au restaurant scolaire o oui o non

Toute l’année o oui o non Jour(s) o L o M o J o V Occasionnel o oui o non

Si votre enfant vient occasionnellement, prendre contact préalablement avec le responsable de restauration pour permettre aux services municipaux de prévoir le nombre de repas et le personnel nécessaire. Les modalités de facturation sont précisées dans le règlement intérieur consultable sur le site internet de la Ville.

Inscription à l’accueil périscolaire o oui o non

Toute l’année o oui o non Occasionnel o oui o non

Si votre enfant vient occasionnellement, prendre contact préalablement avec le directeur périscolaire pour permettre aux ser-

vices municipaux de prévoir le nombre de goûters et le personnel nécessaire.

Les modalités de facturation sont précisées dans le règlement intérieur consultable sur le site internet de la Ville.lamballe-armor.bzh

Autorisations

VACCINS : J’atteste que mon enfant est à jour de ses vaccins obligatoires : o oui

ALLERGIE : Votre enfant souffre-t-il d’une allergie (alimentaire, médicamenteuse, autre) ? o oui o Non

SI oui, merci de préciser la nature : .......................................................................................................................................................

RÉGIME ALIMENTAIRE : o oui o Non PAI : o oui o Non

Remarques particulières (médicales, comportementales…) .................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................

Pièces à joindre au dossier

o L’autorisation de prise de vue

o La fiche d’inscription au transport scolaire, si l’enfant est concerné

o L’attestation de quotient familial ou les documents complets justifiant des revenus

Le règlement intérieur comprenant la charte du « Bien Vivre Ensemble » et la charte du « Bien Vivre Ensemble dans le car » est consultable sur le site internet de la Ville.

Nous soussignés (parents ou responsables légaux) ...................................................................................................................

- Certifions avoir pris connaissance du règlement intérieur,

- Certifions avoir lu avec notre enfant et acceptons les modalités de la charte du « Bien Vivre Ensemble » et du « Bien Vivre Ensemble dans le car»,

- Autorisons notre enfant à participer à toutes les activités périscolaires (sorties diverses …) y compris celles nécessitant un transport en commun, o oui o Non

- Autorisons qu’en cas d’urgence toutes les dispositions de transport, d’hospitalisation ou d’intervention clinique jugées indispensables et urgentes soient prises et l’enfant sera transporté vers l’hôpital le plus proche,

- Certifions l’exactitude des renseignements énoncés ci-dessus.

Fait à ................................... le ....................................... Signature des parents (ou responsables légaux)

« Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion des services périscolaires (effectifs, facturation…). Les destinations des données sont : le personnel du service action éducative. Conformément à la Loi informatique et liberté du 6 janvier 1978 modifié en 2001, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à : Mairie de Lamballe – 5 rue Simone Veil – CS 90242 – 22042 Lamballe Cedex. Vous pouvez également pour motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant »Mise à jour obligatoire à chaque rentrée

Quotient familial

VOTRE SITUATION

o Allocataire : o CAF o MSA o AUTRE REGIME : .................. N° allocataire ...................................................................................

o Non allocataire

Je joins les documents suivants, en fonction de ma situation :

o Je suis allocataire CAF ou MSA :

- 1 attestation de quotient familial de moins de 2 mois.

Remise le : ................................... date de l’attestation : .............................. montant du QF : .....................................................

o Je suis non allocataire :

- Photocopie complète du dernier avis d’imposition

- Relevé complet des prestations familiales (y compris allocataire de soutien familial)

o Je ne souhaite pas communiquer ces documents ou juge me situer dans la dernière tranche. Je souhaite donc que le tarif

maximum me soit appliqué.

Rappel : Conformément au règlement intérieur, si tous les documents ne sont pas fournis dans les délais*, le tarif maximum sera

automatiquement appliqué.

Nous vous informons que la CAF met à notre disposition un service internet à caractère professionnel qui nous permet de consulter les éléments de votre dossier nécessaire à l’exercice de notre mission. Conformément à la loi informatiques et libertés n°78-17 du 6 janvier 1978, nous vous rappelons que vous pouvez vous opposer à la consultation de ces informations en cochant la case prévue à cet effet.

Dans ce cas, il vous appartient de nous fournir les informations nécessaires au traitement de votre dossier. o Je m’y oppose

*Délai : le dernier jour du mois au plus tard (ex : 30 sept pour la facturation de sept)

lamballe-armor.bzh

« Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion des services périscolaires (effectifs, facturation…). Les destinations des données sont : le personnel du service action éducative. Conformément à la Loi informatique et liberté du 6 janvier 1978 modifié en 2001, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à : Mairie de Lamballe – 5 rue Simone Veil – CS 90242 – 22042 Lamballe Cedex. Vous pouvez également pour motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant »

1 D O S S I E R PA R E N FA N T, À R E M P L I R E N L E T T R ES M A J U S C U L ES

NOM de l’enfant : ....................................................................... Prénom : ..................................................................................

Sexe : o M o F ........................................................................ Date de naissance _ _ / _ _ / _ _

Ecole .......................................................................................... Classe : ...................................................................................