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unknown - fiche sanitaire Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Corbeilles. Lien du pdf (unknown - fiche sanitaire)Thèmes du document : Santé, Vieillesse, Humanitaire, Fiche sanitaire de liaison

Enfant :  fille  garçon Date de naissance :

Nom : Prénom :

-Vaccinations : Joindre obligatoirement les copies des vaccins de votre enfant.

Rappel : Les Vaccins Obligatoires sont : Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite (ou DT polio ou Tétracoq), B.C.G.

Les Vaccins Recommandés sont : Hépatite B, Rubéole, Coqueluche…

(Joindre un certificat de contre-indication du vaccin dans le cas où l'enfant n'a pas été immunisé par les vaccins obligatoires. Nota : le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication.)

-Renseignements médicaux :

L'enfant doit-il suivre un traitement médical ?  Oui  Non Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (dans leurs boîtes d'origine, avec la notice, et marquées au nom de l'enfant).

Attention : Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.

L'enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes :

Rubéole Varicelle Angine Scarlatine Coqueluche

 oui  non  oui  non  oui  non  oui  non  oui  non

Otite Rougeole Oreillons Rhumatisme articulaire aigu

 oui  non  oui  non  oui  non  oui  non

Groupe Sanguin : Rhésus……...  Positif  Négatif

Allergies : Médicamenteuses  Oui  Non Asthme  Oui  Non Alimentaires  Oui  Non Autres  Oui  Non

Préciser la cause de l'allergie et la conduite à tenir :

-P.A.I (projet d’accueil individualisé) :  Oui  Non

Si un P.A.I est mis en place pour votre enfant, merci de joindre le protocole et toutes informations utiles

Indiquer les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre.

-Recommandations utiles :

Préciser si l'enfant porte des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc... ?

-Information complémentaires :

L’enfant mouille-t-il son lit durant la sieste ?  Oui  Non S’il s’agit d’une fille est-elle réglée ?  Oui  Non

Autorisation à la baignade ?  Oui  Non

Nom et tél. du médecin traitant :…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….

-Autres observations :

…………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………….

Je soussigné………………………………………………….., responsable légal de l'enfant…........................................................................., déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le Responsable du Centre de l’enfance à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.

Signature (précédée de la mention lu et approuvé) : Date :