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Document publié le Samedi 1 janvier 2022 par la commune de Magny-les-Hameaux.
Lien du pdf (unknown - fiche sanitaire)
Thèmes du document : Santé, Humanitaire, Vieillesse,
FICHE SANITAIRE
ET DE RENSEIGNEMENTS
SERVICE JEUNESSE (Club 11/13 et 14/17 ans)
NOM : ________________________________________ DATE DE NAISSANCE : ____________________
PRENOM : ____________________________________ GARCON FILLE
N° PORTABLE DU JEUNE : ____________________________________
Etablissement scolaire : ______________________________________
Club 11/13 Espace 14/17
RESPONSABLE DU JEUNE :
NOM ……………………………………………………………..PRENOM ……………………………………
ADRESSE ………………………………………………………………………………………………………….
DOMICILE :………………………………………….. EMAIL : ……………………………………………
PORTABLE DE M : ……………………………………………BUREAU : ………………………………….
PORTABLE DE MME : ………………………………………..BUREAU : ………………………………......
NOM ET TELEPHONE DU MEDECIN TRAITANT : …………………………………………………………
PERSONNES AUTORISEES A VENIR CHERCHER LE JEUNE :
(1) NOM : ………………………………………………………… …………………………………….
(2) NOM : ………………………………………………………… ………………………………..........
REGIME ALIMENTAIRE
Aucun Sans Viande Sans Porc et/ou PAI
ALLERGIES : ASTHME OUI NON MEDICAMENTEUSES OUI NON ALIMENTAIRE OUI NON AUTRES ………………………………………
PRÉCISEZ LA CAUSE DE L’ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
INDIQUEZ LES AUTRES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation, port de lentilles, lunettes, prothèse auditives ou dentaires etc …) en précisant les dates et les précautions à prendre.
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Accusé de réception en préfecture
078-217803568-20220926-2022-049-DE
Date de télétransmission : 28/09/2022
Date de réception préfecture : 28/09/2022 LE JEUNE A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?
RUBEOLE
OUI
NON
VARICELLE
OUI
NON
ANGINE
OUI
NON
SCARLATINE
OUI
NON
OREILLONS
OUI
NON
OTITE
OUI
NON
ROUGEOLE
OUI
NON
VACCINATIONS DU JEUNE
(Se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations, ou joindre copie du carnet de santé) VACCINS
OBLIGATOIRES
OUI NON DATES DES
DERNIERS RAPPEL
VACCINS
RECOMMANDÉS
DATES
Diphtérie Hépatite B
Tétanos Rubéole-Oreillons- Rougeole
Poliomyélite Coqueluche OU DT Polio BCG
OU Tétracoq Autres (préciser)
Si le jeune n’a pas les vaccins obligatoires joindre un certificat médical de contre-indication ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TETANIQUE NE PRESENTE AUCUNE CONTRE-INDIQUATION
Autorisations :
Droit de Sortie : - J’autorise mon enfant à rentrer seul à partir de 16h30 (ou plus tard selon l’horaire de retour de l’activité).
OUI NON
Si non, les personnes autorisées (cf. page 1), devront venir chercher le jeune, au Club 11/13, entre 16h30 et 18h.
Droit à l'image : - J’autorise la Ville de Magny-les-Hameaux, à utiliser l'image de mon enfant sur support photographique ou informatique.
OUI NON
Droit à dégustation : -J’autorise mon enfant, à déguster les préparations faites pendant les ateliers culinaires. OUI NON
Je soussigné(e), ……………………………………………………….……………… responsable légal de l’enfant déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable des activités à prendre le cas échéant, toutes les mesures (traitement médicaux, hospitalisation, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l’état de l’enfant et atteste avoir pris connaissance du règlement.
DATE : Signature des parents :
(ou des responsables légaux du jeune)
Accusé de réception en préfecture
078-217803568-20220926-2022-049-DE
Date de télétransmission : 28/09/2022
Date de réception préfecture : 28/09/2022