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Document publié le Samedi 7 février 2026 à 13h49 par la commune de Nogent-sur-Oise.
Lien du pdf (unknown - Fiche sanitaire)
Thèmes du document : Santé, Vieillesse, Humanitaire,
MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS cerfa Code de l'Action Sociale et des Familles N° 10008*02
FICHE SANITAIRE
DE LIAISON
1 – ENFANT
NOM : _____________________________
PRÉNOM :__________________________
DATE DE NAISSANCE :_______________
GARÇON FILLE
CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR.
2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).
VACCINS
OBLIGATOIRES oui non
DATES DES
DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDÉS DATES
Diphtérie Hépatite B
Tétanos Rubéole Oreillons Rougeole Poliomyélite Coqueluche Ou DT polio BCG
Ou Tétracoq Autres (préciser)
SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT
L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? oui non
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?
RUBÉOLE
oui non
VARICELLE
oui non
ANGINE
oui non
RHUMATISME
ARTICULAIRE AIGÜ
oui non
SCARLATINE
oui non
COQUELUCHE
oui non
OTITE
oui non
ROUGEOLE
oui non
OREILLONS
oui non
ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES ______________________________
PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
INDIQUEZ CI-APRÈS :
LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION,RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________ 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC…PRÉCISEZ.
___________________________________________________________________________________________________
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L’ENFANT MOUILLE-T-IL SON LIT ?
S’IL S’AGIT DUNE FILLE EST-ELLE RÉGLÉE ?
5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT
NOM __________________________________________________ PRÉNOM ___________________________________
ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Numéros de téléphone :
Mère : domicile : __________________ portable : __________________ travail : __________________
Père : domicile : __________________ portable : __________________ travail : ___________________
NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF) ______________________________________________________________
Je soussigné(e), _____________________________________________________ responsable légal de l'enfant , déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. J’autorise également, si nécessaire, le directeur du séjour à faire sortir mon enfant de l’hôpital après une hospitalisation.
N° de sécurité sociale : _______________________________
Date : Signature :
A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES ___________________________________________________________________________________________________
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OBSERVATIONS
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NON OUI
NON OUI
OCCASIONNELLEMENT