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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Lannoy.
Lien du pdf (unknown - Fiche Inscription Personnes vulnerables 2021)
Thèmes du document : Handicap et inclusivité, Travail et emploi, Vieillesse,
PERSONNE CONCERNÉE PAR LA DEMANDE (UN FORMULAIRE PAR PERSONNE) :
o MADAME o MONSIEUR NOM & PRENOM :
L’INSCRIPTION EST DEMANDÉE AU TITRE DE :
oPERSONNE DE 65 ANS ET PLUS, résidant à leur domicile,
oPERSONNE DE 60 ANS ET PLUS, reconnues inaptes au travail, résidant à leur domicile, oPERSONNE DE 60 ANS ET PLUS, BENEFICIAIRE DE L’APA
oPERSONNE EN SITUATION DE HANDICAP, résidant à leur domicile,
bénéficiaire de la PCH,
de l’un des avantages prévus au titre IV du livre II du code de l’action sociale et des familles (AAH, ACTP, carte d’invalidité, reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé), ou d’une pension d’invalidité servie au titre d’un régime de base de la sécurité sociale ou du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre,
PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS D’URGENCE : un conseil au plus proche de votre domicile
NOM & PRENOM :
Tél. Portable : Tél. Fixe :
LIEN AVEC LA PERSONNE CONCERNÉE PAR LA DEMANDE :
POUR INFORMATION
VOTRE MEDECIN TRAITANT : Tél. Portable :
VOTRE INFIRMIERE : Tél. Portable :
VOTRE SERVICE INTERVENANT A DOMICILE :
Tél. Portable : Tél. Fixe :
VOS PROCHES o ENFANT o PETIT-ENFANT o AUTRE
NOM & PRENOM
Tél. Portable Tél. Fixe
SI VOUS DEMANDEZ L’INSCRIPTION EN QUALITÉ DE TIERCE PERSONNE :
NOM & PRENOM
Tél. Portable Tél. Fixe
VOTRE DEMANDE EN QUALITE DE :
DATE SIGNATURE
DATE DE NAISSANCE :
ADRESSE :
CODE POSTAL & VILLE :
TÉL. PORTABLE : TÉL. FIXE :
COURRIEL : @
Registre communal des personnes vulnérables
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Merci de bien vouloir compléter et adresser ce formulaire à votre mairie :
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