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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Beaupuy.
Lien du pdf (unknown - Inscription registre)
Thèmes du document : Handicap et inclusivité, Vieillesse, Santé,
1
INSCRIPTION REGISTRE PERSONNES FRAGILES
CANICULE – GRAND FROID
NOM : ______________________________________________________________
Prénoms : ___________________________________________________________
Né(e) le : _______________ à ________________________ Département ________
Numéro de téléphone : _________________________________________________
Mail : ______________________________________________________________
Domicile
Adresse : ___________________________________________________________
CP, Commune :_______________________________________________________
Souhaite être inscrit sur le fichier au titre de :
☐ Personne en situation de handicap ou invalide
☐ Personne seule, isolée
Votre médecin
NOM - Prénom : ______________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________
CP, Commune :_______________________________________________________
Numéro de téléphone : _________________________________________________
Avez-vous un service intervenant à votre domicile (ex : aide-ménagère) :
☐ oui ☐ non
En cas d’urgence, personne (s) à prévenir
NOM - Prénom : ______________________________________________________
Rue : _______________________________________________________________
CP, Commune :_______________________________________________________
Numéro de téléphone : _________________________________________________ 2
NOM - Prénom : ______________________________________________________
Rue : _______________________________________________________________
CP, Commune :_______________________________________________________
Numéro de téléphone : _________________________________________________
NOM - Prénom : ______________________________________________________
Rue : _______________________________________________________________
CP, Commune :_______________________________________________________
Numéro de téléphone : _________________________________________________
NOM - Prénom : ______________________________________________________
Rue : _______________________________________________________________
CP, Commune :_______________________________________________________
Numéro de téléphone : _________________________________________________
Date et signature
Observations : _______________________________________________________
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