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unknown - cerfa 13407.do
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Document publié le Vendredi 6 janvier 1978 par la commune d'Hauteville-lès-Dijon.
Lien du pdf (unknown - cerfa 10112.do)
Thèmes du document : Sécurité sociale, Famille, Données personnelles,
vous attendez
un enfant Madame,
envoyez :
Votre médecin ou votre sage-femme vient de vous confirmer que vous attendez un bébé.
• Immédiatement, et au plus tard avant
la fin de la 14e semaine de grossesse,
l’organisme chargé de vous verser
avec les feuilles de soins correspondant
a u x e x a m e n s m é d i c a u x e t d e
laboratoire que vous venez de passer
afin d’obtenir la prise en charge du
suivi de votre grossesse e t de votre
• L e 3 è m e v o l e t ( r o s e ) , à v o t r e
o r g a n i s m e d ' a s s u r an c e m a l ad i e ,
accouchement.
les prestations familiales. Recevez-vous des prestations familiales ? Sous quel numéro d’allocataire ? Si OUI indiquez votre numéro d’immatriculation
Si NON à quel(le) assuré(e) êtes-vous rattaché(e) ?
Son nom et son prénom
Premier examen médical prénatal
(à adresser à l’organisme chargé des prestations familiales)
a subi le l’examen médical général et obstétrical.
J’atteste également que les examens obligatoires prévus par la réglementation ont été prescrits.
DATE PRESUMEE Signature du médecin ou de la sage-femme : DU DEBUT
Le Signature :
Attestation du médecin
Signature
S. 4110 x
Agricole Non agricole
Salariée Non salariée
Sans activité professionnelle
Autre, précisez :
Prénom
Lieu de naissance
Date de naissance
Adresse
Profession
Vous êtes :
OUI NON
Quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations est passible de pénalités financières, d'amende
ou de la sage-femme
DE LA GROSSESSE
n° 10112*0X
Je soussigné(e), certifie que Madame
Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès du directeur de votre Caisse d’allocations familiales. La loi N° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites à ce formulaire.
de la Sécurité Sociale).
nom et prénom du médecin ou de la sage-femme
n° structure identifiant
raison sociale
adresse
(AM, FINESS ou SIRET)
et/ou d'emprisonnement (Art. 313-1, 441-1 et L441-6 du Code pénal, art. L. 114-13 et L. 162-1-14 du Code
Nom de famille
Nom d’usage
(de naissance)
) u e i ll a y l i ' s t e f i t a t l u c a f (
Fonctionnaire
1er volet
Code postal ville
Je soussignée certifie exacts les renseignements fournis ci-dessus
de la femme enceinte
n°, voie, rue
Etes-vous assurée sociale ? OUI NON
Son numéro d’immatriculation
Renseignements concernant la femme enceinte
Nombre d’enfants à charge Nombre de grossesses antérieures voulez-vous préciser ? (réponse facultative)
Temps de transport quotidien (domicile, travail et retour)
Premier examen médical prénatal
(à adresser à l’organisme d’assurance maladie-maternité)
Je soussignée certifie exacts les renseignements fournis ci-dessus
Signature
n° 10112*0x
Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès du directeur de votre Caisse d’allocations familiales. La loi N° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites à ce formulaire.
Quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations est passible de pénalités financières, d'amende et/ou d'emprisonnement (Art. 313-1, 441-1 et 441-6 du Code pénal, art. L. 114-13 et L. 162-1-14 du Code de la Sécurité Sociale).
a subi le
l’examen médical général et obstétrical.
J’atteste également que les examens obligatoires prévus par la réglementation ont été prescrits.
DATE PRESUMEE
Signature du médecin ou de la sage-femme :
DU DEBUT
Attestation du médecin
S. 4110
x
ou de la sage-femme
DE LA GROSSESSE
Je soussigné(e), certifie que Madame
nom et prénom du médecin ou de la sage-femme
n° structure
identifiant
raison sociale
adresse
(AM, FINESS ou SIRET)
3ème volet
de la femme enceinte
Recevez-vous des prestations familiales ?
Sous quel numéro d’allocataire ?
Si OUI indiquez votre numéro d’immatriculation
Si NON à quel(le) assuré(e) êtes-vous rattaché(e) ?
Son nom et son prénom
Agricole
Non agricole
Salariée
Non salariée
Sans activité professionnelle
Autre, précisez :
Prénom
Lieu de naissance
Date de naissance
Adresse
Profession
Vous êtes :
OUI
NON
Nom de famille
Nom d’usage
(de naissance)
) u e i ll
a y l i '
s t e f i t
a t l u c a
f (
Fonctionnaire
Code postal
ville
n°, voie, rue
Etes-vous assurée sociale ?
OUI
NON
Son numéro d’immatriculation
Renseignements concernant la femme enceinte
Nombre d’enfants à charge
voulez-vous
préciser ?
(réponse facultative)
Le
Signature :
les 1er et 2ème volets (bleus)
S 4110 (g)
50040#06
Vous trouverez des informations utiles sur les droits et démarches ainsi que des conseils en santé
- ameli.fr
- msa.fr
- mon-enfant.fr
- agir-pour-bebe.fr
sur les sites internet suivants :
à
Pour le suivi médical de votre grossesse, un carnet de santé maternité vous sera adressé par le service de protection maternelle et infantile (PMI) de votre département.
Pendant votre grossesse, vous bénéficierez notamment de :
- 7 examens médicaux obligatoires, ainsi que d'examens complémentaires systématiques, - 1 Entretien Prénatal Précoce.
Il s'agit d'un entretien, individuel ou en couple, qui est à réaliser au début de votre grossesse par une sage-femme ou un médecin. Son objectif est de faire le point sur votre projet de naissance, vos questions et vos besoins en terme d'accompagnement pendant votre grossesse et après
- 7 séances de préparation à la naissance et à la parentalité.
l'accouchement. Vous pouvez le programmer dès à présent.
Dès la déclaration de grossesse, les examens prénataux obligatoires et les actes se rapportant à la grossesse sont pris en charge à 100 % par l'assurance maladie, sans avance de frais (hors dépassements d'honoraires éventuels). A quel organisme
devez-vous adresser les
Pourquoi un 2e volet
Si vous êtes salariée,
à qui pouvez-vous
aussi signaler votre
grossesse ?
s Si vous recevez déjà des prestations familiales d’une CAF, d’une CMSA ou de la SNCF :
A l’organisme qui vous verse habituellement vos prestations.
s Si vous ne recevez pas encore de prestations familiales ou si vous recevez des prestations familiales d’un autre organisme :
- Vous devez tout d’abord, si vous vivez en couple, choisir lequel d’entre vous sera l’allocataire, c’est-à-dire celui au nom duquel sera ouvert votre dossier.
Ce choix est important car l’organisme dont vous dépendrez pour les prestations familiales et à qui vous devrez adresser ces volets, est déterminé par la situation professionnelle de l’allocataire, ou par la situation du conjoint, concubin ou partenaire PACS si l’allocataire est sans activité professionnelle.
- Puis consultez le tableau ci-dessous.
s Pour que l’organisme chargé des prestations familiales l’adresse au service de protection maternelle et infantile
s Si votre grossesse présente un besoin médical ou social particulier, et en lien avec votre médecin ou votre sage-femme , ce service peut vous proposer un accompagnement personnalisé si nécessaire.
Les conditions de travail d’une femme enceinte font l’objet d’une surveillance particulière de la part de la médecine du travail à qui vous pouvez signaler votre grossesse.
Si vous ne connaissez pas les coordonnées de votre Caisse d’allocations familiales, renseignez-vous auprès de votre mairie ou sur les site Internet ”www.caf.fr” et "www.msa.fr".
SITUATION PROFESSIONNELLE
ORGANISME
COMPÉTENT
ou partenaire pacs
quelle qu’elle soit Caisse d’allocations familiales
(CAF)
SNCF
chef d'exploitation ou d'entreprise agricole, Caisse de mutualité sociale agricole quelle qu’elle soit (CMSA)
Caisse d’allocations familiales
(CAF) sans activité professionnelle (1)
(1) Y compris les pensionnés d’invalidité et de vieillesse, ainsi que les chômeurs, sauf pour les personnes ayant eu une activité agricole qui continuent de relever de la Caisse de mutualité sociale agricole.
de l'allocataire choisi(e)
de son conjoint, concubin
à l'organisme
chargé des
prestations familiales ?
locales, service public hospitalier)
agricole)
Caisse de mutualité sociale agricole
-fonctionnaire (Etat, Collectivités
- employeur
-travailleur indépendant (sauf exploitant
- alarié(e) (sauf salarié agricole ou de la SNCF) s
- employeur
- salarié(e) ou fonctionnaire
- travailleur indépendant
- sans activité professionnelle (1)
(CMSA)
salarié(e) de la SNCF quelle qu’elle soit
1er et 2ème volets (bleus) ?
salarié(e) ou non-salarié(e) agricole (conjoint
collaborateur, associé d'exploitation..)
- chef d'exploitation ou d'entreprise agricole,
- salarié(e) ou non-salarié(e) agricole
S 4110 (g)
(PMI) qui est chargé de la protection des femmes enceintes et des enfants de moins de 6 ans. Recevez-vous des prestations familiales ?
Premier examen médical prénatal
(à adresser à l’organisme chargé des prestations familiales)
a subi le l’examen médical général et obstétrical.
J’atteste également que les examens obligatoires prévus par la réglementation ont été prescrits.
DATE PRESUMEE Signature du médecin ou de la sage-femme :
DU DEBUT
Le Signature :
Attestation du médecin
Signature
Prénom
Lieu de naissance Date de naissance
OUI NON
ou de la sage-femme
DE LA GROSSESSE
Je soussigné(e), certifie que Madame
nom et prénom du médecin ou de la sage-femme
n° structure identifiant
raison sociale
adresse
(AM, FINESS ou SIRET)
Nom de famille
Nom d’usage
(de naissance)
) u e i l l a y l i ' s t e f i t a t l u c a f (
1er volet
Je soussignée certifie exacts les renseignements fournis ci-dessus
de la femme enceinte
Renseignements concernant la femme enceinte
Nombre d’enfants à charge Nombre de grossesses antérieures Voulez-vous
préciser ? (réponse facultative) Temps de transport quotidien (domicile, travail et retour)
Indiquez votre numéro de sécurité sociale
Votre numéro de téléphone
Code postal ville
n°, voie, rue
Votre adresse
Agricole Non agricole
Salariée Non salariée
Sans activité professionnelle
Autre, précisez :
Votre activité professionnelle
Fonctionnaire
Sous quel numéro d’allocataire ?
De quel organisme ?
La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d'obtenir ou de tenter d'obtenir des avantages indus (art. L. 114-13 du Code de la sécurité sociale, art. 313-1, 313-3, 433-19, 441-6 et 441-7 du Code pénal).
Enoutre,l'inexactitude,lecaractèreincompletdesdéclarationsoul'absencededéclaration d'un changement de situationdans le but d'obtenir le versement de prestationsindues, peuvent faire l'objet d'une pénalité financière enapplicationdesartsL.114-17etL.162-1-14duCodedelasécuritésociale).
Conformément au Règlement européen n°2016/679/UE du 27 avril 2016 et à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier d’un droit d’accès et de rectification aux données vous concernant auprès du Directeur la Protection des Données .
En cas de difficultés dans l’application de ces droits, vous pouvez introduire une réclamation auprès de la Commission nationale ,nformatiTue et Libertés.
1978 modifiée, vous disposez
de votre organisme d'assurance maladie ou son délégué à
S 4110 (g)
*
*
10112*06
(facultatif)
Indiquer votre numéro de téléphone permettra au service de la Protection Maternelle et Infantile (PMI) de vous joindre facilement en cas de besoin. Premier examen médical prénatal
(à adresser à l’organisme chargé des prestations familiales) 2 ème volet
Recevez-vous des prestations familiales ?
a subi le l’examen médical général et obstétrical.
J’atteste également que les examens obligatoires prévus par la réglementation ont été prescrits.
DATE PRESUMEE Signature du médecin ou de la sage-femme :
DU DEBUT
Le Signature :
Attestation du médecin
Signature
Prénom
Lieu de naissance Date de naissance
OUI NON
ou de la sage-femme
DE LA GROSSESSE
Je soussigné(e), certifie que Madame
nom et prénom du médecin ou de la sage-femme
n° structure identifiant
raison sociale
adresse
(AM, FINESS ou SIRET)
Nom de famille
Nom d’usage
(de naissance)
) u e i l l a y l i ' s t e f i t a t l u c a f (
Je soussignée certifie exacts les renseignements fournis ci-dessus
de la femme enceinte
Renseignements concernant la femme enceinte
Nombre d’enfants à charge Nombre de grossesses antérieures Voulez-vous
préciser ? (réponse facultative) Temps de transport quotidien (domicile, travail et retour)
Indiquez votre numéro de sécurité sociale
Votre numéro de téléphone
Code postal ville
n°, voie, rue
Votre adresse
Agricole Non agricole
Salariée Non salariée
Sans activité professionnelle
Autre, précisez :
Votre activité professionnelle
Fonctionnaire
Sous quel numéro d’allocataire ?
De quel organisme ?
La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d'obtenir ou de tenter d'obtenir des avantages indus (art. L. 114-13 du Code de la sécurité sociale, art. 313-1, 313-3, 433-19, 441-6 et 441-7 du Code pénal).
Enoutre,l'inexactitude,lecaractèreincompletdesdéclarationsoul'absencededéclaration d'un changement de situationdans le but d'obtenir le versement de prestationsindues, peuvent faire l'objet d'une pénalité financière enapplicationdesartsL.114-17etL.162-1-14duCodedelasécuritésociale).
S 4110 (g)
*
10112*06
A compléter
(facultatif)
* Indiquer votre numéro de téléphone permettra au service de la Protection Maternelle et Infantile (PMI) de vous joindre facilement en cas de besoin.
Conformément au Règlement européen n°2016/679/UE du 27 avril 2016 et à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier d’un droit d’accès et de rectification aux données vous concernant auprès du Directeur la Protection des Données .
En cas de difficultés dans l’application de ces droits, vous pouvez introduire une réclamation auprès de la Commission nationale ,nformatiTue et Libertés.
1978 modifiée, vous disposez
de votre organisme d'assurance maladie ou son délégué à Premier examen médical prénatal
(à adresser à l’organisme d’assurance maladie-maternité) 3ème volet
Recevez-vous des prestations familiales ?
a subi le l’examen médical général et obstétrical.
J’atteste également que les examens obligatoires prévus par la réglementation ont été prescrits.
DATE PRESUMEE Signature du médecin ou de la sage-femme :
DU DEBUT
Le Signature :
Attestation du médecin
Signature
Prénom
Lieu de naissance Date de naissance
OUI NON
ou de la sage-femme
DE LA GROSSESSE
Je soussigné(e), certifie que Madame
nom et prénom du médecin ou de la sage-femme
n° structure identifiant
raison sociale
adresse
(AM, FINESS ou SIRET)
Nom de famille
Nom d’usage
(de naissance)
) u e i l l a y l i ' s t e f i t a t l u c a f (
Je soussignée certifie exacts les renseignements fournis ci-dessus
de la femme enceinte
Renseignements concernant la femme enceinte
Nombre d’enfants à charge Voulez-vous
préciser ? (réponse facultative)
Indiquez votre numéro de sécurité sociale
Votre numéro de téléphone
Code postal ville
n°, voie, rue
Votre adresse
Agricole Non agricole
Salariée Non salariée
Sans activité professionnelle
Autre, précisez :
Votre activité professionnelle
Fonctionnaire
Sous quel numéro d’allocataire ?
De quel organisme ?
La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d'obtenir ou de tenter d'obtenir des avantages indus (art. L. 114-13 du Code de la sécurité sociale, art. 313-1, 313-3, 433-19, 441-6 et 441-7 du Code pénal).
Enoutre,l'inexactitude,lecaractèreincompletdesdéclarationsoul'absencededéclaration d'un changement de situationdans le but d'obtenir le versement de prestationsindues, peuvent faire l'objet d'une pénalité financière enapplicationdesartsL.114-17etL.162-1-14duCodedelasécuritésociale).
S 4110 (g)
*
10112*06
(facultatif)
* Indiquer votre numéro de téléphone permettra au service de la Protection Maternelle et Infantile (PMI) de vous joindre facilement en cas de besoin.
Conformément au Règlement européen n°2016/679/UE du 27 avril 2016 et à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier d’un droit d’accès et de rectification aux données vous concernant auprès du Directeur la Protection des Données .
En cas de difficultés dans l’application de ces droits, vous pouvez introduire une réclamation auprès de la Commission nationale ,nformatiTue et Libertés.
1978 modifiée, vous disposez
de votre organisme d'assurance maladie ou son délégué à