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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune d'Hauteville-lès-Dijon.
Lien du pdf (unknown - cerfa 14585.do)
Thèmes du document : Fiscalité, Justice et droit, Données personnelles,
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Date de la demande
N° de demande
DRSANM
Page 1/2 IDX P 1173302 F
Merci de rappeler votre identité
Nom de famille (de naissance) : ___________________________________________________________________________________
Nom d’usage s’il y a lieu : __________________________________________________________________________________________________ (du conjoint, ex-conjoint, père et/ou mère)
Prénoms (dans l’ordre de l’état civil) : ________________________________________________________________________________
N° d’allocataire Caf :
N° de Sécurité sociale :
Votre situation
Etes-vous créateur ou repreneur d’entreprise ? oui non
Bénéficiez-vous de l’aide aux chômeurs créateurs et repreneurs d’entreprise (ACCRE) ? oui non
Votre activité non salariée
Précisez la nature de votre activité : ____________________________________________________________________________
Date de début de votre activité :
Si vous déclarez des BIC ou BNC, employez-vous une ou plusieurs personnes ? oui non
Si oui, il s’agit d’un salarié(e) apprenti(e) stagiaire
Vos derniers bénéfices (BIC, BNC, BA)
Vous déclarez des BIC BNC BA
Précisez le montant de votre dernier bénéfice annuel connu : _______________________________________________________€
Année correspondante
Précisez votre régime fiscal pour cette année (même si vous n’avez payé aucun impôt sur le revenu) :
. Si vous déclarez des BIC ou BNC : régime réel régime réel simplifié
. Si vous déclarez des BA : régime réel régime forfaitaire
Vos bénéfices de l’avant-dernière année (BIC, BNC, BA)
Avez-vous, au cours de l’avant-dernière année, réalisé des bénéfices (BIC, BNC, BA)
Oui : BIC BNC BA - Précisez le montant : ____________________ € - Année correspondante
Non
Précisez votre régime fiscal pour cette avant-dernière année (même si vous n’avez payé aucun impôt sur le revenu) :
. Si vous déclarez des BIC ou BNC : régime réel régime réel simplifié
. Si vous déclarez des BA : régime réel régime forfaitaire
Si vous déclarez des BIC ou BNC, précisez également :
. le montant des amortissements : ____________________________________________________________________________€
. les plus-values professionnelles (imposées ou exonérées) : _______________________________________________________€
Attention, n’oubliez pas de signer au dos.
Complétez cette demande si vous êtes commerçant, artisan, profession libérale, non salarié agricole, et si vous avez déclaré des bénéfices industriels et commerciaux (BIC) ou des bénéfices non commerciaux (BNC) ou des bénéfices agricoles (BA) aux services fiscaux.
Art. L 262-7 et suivants du code de l’action sociale et des familles
et L 549-1 du même code
xxxxx*xx
Demande complémentaire de RSA
pour les non-salariés
Mayotte
!
logo CG
18 X 34 maxi Aides, subventions et indemnités perçues
Si vous avez perçu des aides, subventions et indemnités, précisez les montants
Année de la demande de Rsa :
Nature : ___________________________________________________________________ Montant : _________________ €
Nature : ___________________________________________________________________ Montant : _________________ €
Nature : ___________________________________________________________________ Montant : _________________ €
Année correspondant aux derniers bénéfices agricoles connus (ou bénéfices industriels et commerciaux ou bénéfices
non commerciaux) :
Nature : ___________________________________________________________________ Montant : _________________ €
Nature : ___________________________________________________________________ Montant : _________________ €
Nature : ___________________________________________________________________ Montant : _________________ €
Avant dernière année précédant la demande de Rsa :
Nature : ___________________________________________________________________ Montant : _________________ €
Nature : ___________________________________________________________________ Montant : _________________ €
Nature : ___________________________________________________________________ Montant : _________________ €
Déclaration sur l’honneur
Je certifie sur l’honneur l’exactitude de cette déclaration. Je m’engage à signaler immédiatement tout changement modifiant cette déclaration.
A ______________________________________________, le
La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Article L.262-50 à L.262-53 du code de l’action sociale et des familles - Article 441-1 du code pénal).
L’exactitude des déclarations peut être vérifiée, notamment par un agent de contrôle assermenté par la Caf.
La loi n° 78-17 du 06/01/1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de l’organisme qui a traité votre demande.
Demande complémentaire de RSA
pour les non-salariés
Mayotte
Signature obligatoire du demandeur ou de son représentant
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Page 2/2 IDX P 1173302 F