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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Soliers.
Lien du pdf (unknown - dossier inscription caen sur GR)
Thèmes du document : Assurance, Consommateurs, Télécommunications et internet,
Nom-Prénom de la mère (ou tuteur) :
_______________________________________________________________
Adresse :
______________________________________________________________
Code postal :________________Ville :________________________________
_________________________
Tél Fixe :___________________Tél portable :__________________________
Email :_________________________________________________________
1
CAEN SUD GR
Cadre réservé au club
Règlement Cotisation
Forfait 1
Certificat Médical
Forfait 2
2 photos d’identité
Forfait 3
Coordonnées du gymnaste
Nom-Prénom :
____________________________________________________________________
__________
Date de Naissance : ________/________/________
Transmission des informations ponctuelles (indispensables)
Portable :
______________________________________________________
Email :
Forfait 4
Règlement intérieur
Informations Médicales
N° de Sécurité Social : ___/___/___/___/____/____/
Nom-Prénom de l’assuré :
__________________________________________________________
Nom du médecin traitant : _______________________________________________________________
Tél : _____________________________________________________________
Adresse : __________________________________________________________
Code : _________
Ville : ____________________________________________________________
Groupe sanguin si connu : _______________________________________________
Allergie connue : _____________________________________________________
Observations médicales si nécessaire :
________________________________________________________________ Assurance responsabilité civile
Compagnie : ___________________________________
N° de Police : __________________________________
Nom-Prénom de l’enfant :
________________________________________________________________
Je soussigné(e)..................................................................................................................
Autorise les responsables de l’association Caen Sud GR à faire soigner mon enfant et à faire pratiquer
toutes interventions d’urgence qu’ils jugeraient utile suivant les prescriptions du médecin ou des services
de secours, ceci pendant les entraînements, lors des compétitions ou déplacements.
Je m’engage s’il y a lieu à rembourser le montant des frais médicaux engagés par l’association pour mon
enfant.
Pour faire valoir ce que de droit.
Signature :
Rappel : La responsabilité de l’association n’est engagée que durant les heures d’entraînement (5 min
avant et après). Les personnes accompagnant les enfants doivent s’assurer de la présence d’un
entraineur avant de les laisser à la salle d’entraînement. Ils doivent également venir les chercher
dans la salle.
Droits à l’image :
Durant la saison sportive, il est possible que les gymnastes, seul ou en groupe, fassent l’objet de prises
de vue (photographie, film...)
2
Autorisez-vous cette diffusion ? Oui Non
Autorisez-vous la diffusion sur les réseaux sociaux du club ? Oui Non
Signature :