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Document publié le Jeudi 1 janvier 2026 par la commune de Saint-Pierre-des-Corps.
Lien du pdf (unknown - fiche inscription centre loisirs 2026)
Thèmes du document : Transports, Famille, Justice et droit,
St | IERRE
SEA CORPS
FICHE D'INSCRIPTION
Accueil de loisirs - Eté 2026
Pièces à fournir : D Carnet de Santé D Attestation d’Assurance
Juillet : du lundi 6 au vendredi 31 juillet 2026
CO PL Courier 3/6ans
Ü Pierre Sémard 3/6ans
© Grands Arbres 6/15 ans
Août : du lundi 3 août au mercredi 26 août 2026
[ Pierre Sémard 3/6ans
[ Grands Arbres 6/15 ans réservé au service
+ Responsable 1
Nom _——
Prénom
Adresse _ 2
CP _ __ Ville
5
[l Responsable Légal
Tél employeur 7 4 1
N° alloc CAF
> Situation familiale des parents
D Célibataire DO Marié(e)s D Pacsé(e}s COUnion Libre
D Divorcé(e}s DSéparé(e)s D Veuf (ve)
En cas de divorce ou de séparation. le droit de visite est-il
accordé à l’autre parent ?
D oui C non (fournir le jugement refusant ce droit)
o Cas de garde exclusive (fournir le jugement)
Nom et Prénom du responsable légal exerçant la garde :
DJ'autorise la Commune de Saint Pierre des Corps à transmettre mon attestation d'Assurance à l’autre partie en cas d'accident survenu sur
les temps périscolaire et extrascolaire impliquant mon enfant.
[] J'autorise mon enfant à utiliser tous types de transports
en commun dans le cadre des achvités
À J'autorise les prises de vue de mon enfant et la diffusion de photos,
enregistrements vidéo et sonores
E'autorise le (la) directeur(trice) à faire soigner, hospitaliser ou
prendre les mesures nécessaires en cas d'urgence
Identité de l'enfant
Nom
Prénom
Date de naissance /
Sexe DO Féminin O Masculin
! Ecole où l'enfant est scolarisé
Niveau
% Responsable 2
Nom
Prénom
Adresse
CP_ Ville
Ba a
& [1 7
[l Responsable Légal
Tél employeur / / / /
N° alloc CAF
1. Personnes à prévenir en cas d’urgence
Nom Prénom
Qualité
fs Cd
Nom __ _ __ Prénom
Qualité
‘5 / / / /
0 J'autorise mon enfant à venir seul et à repartir seul du centre ou de
l'arrêt de bus
0 J'autorise les personnes suivantes à venir chercher mon enfant sur le centre et / ou à l'arrêt de bus(+ de 15 ans)
NOMME NT ER ES PRN E SRI
Qualité... eee ae ee eeeee nee creer
NOIRE fe Re nee ne mec resesel ee.
Qualité …................... nie ÉTÉ 2026
Nous accueillons vos enfants à partir de 8h20 jusqu’à 18h30
Période(s) d'inscription : entourez les jours et précisez la formule ci-dessous (1 seule formule / semaine)
été Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi |Formule*
ISemaine 1 | 6 7 8 9 10
© Semaine 2 13 14 15 16 17 * formules = T TL _— D
À Semaine 3 20 EE EP __ Jn'tioumée \8h20/18h30 iSemaine 4 27 28 29 30 31 n°2 demi-journée :8h20/12h00 Ï SL EE SN ESS L :Semaine 5 3 4 | 5 Il 6 7 n°3 avec repas ‘départ 13h00 8 iSemaine 6 10 11 | 12 13 14 n°4 demi-journée AM i13h30/18h30 Semaine 7 17 18 19 20 21 n°5 avec repas jarrivée 12h00
Fin Août accueil sur l'ALSH P Sémard sur inscription formule journée uniquement sous réserve de place
— Lundi24 | | Mardi25 | | Mercredi 26 |
Sur inscription O Accueil matin à partir de 7h30 Q Accueil soir jusqu'à 18h30
Pour les Grands Arbres accueil matin : D Pierre Sémard — juilleÿaoût U PL Courier — juillet Les enfants prendront un bus à partir de 8h30 pour se rendre sur les Grands Arbres
CIRCUIT DE RAMASSAGE du 06 juillet au 21 août
DEPART 8H30 D RETOUR à partir de 17h Cl
Présence des animateurs à partir de 8h20 et le soir jusqu'à 17h30 L'enfant présent à l'arrêt de bus après 17h30 sera ramené sur l'accueil de loisirs
Choix ARRET DE BUS
E] Val Fleuri (Rue de l'Eridence) Ê Paul Louis Courier
Ê République (devant la bibliothèque) Ê Pierre Sémard (côté accueil de loisirs) Rue André Marteau
Renseignements médicaux
> Vaccins obligatoires
* Diphtérie-Tétanos-Poliomyéiite-Coqueluche-Haemophilus influenzae b Dernier rappel : Î /
Votre enfant présente une allergie ou un risque de réactions allergiques Précisez
ordonnance Cl
Votre enfant est porteur d’un handicap, ou suivi pour un problème de santé nécessitant des conditions d'accueil
personnalisées Précisez
Recommandations utiles des parents (difficultés de santé, opérations, rééducations, lunettes …)
Habitude alimentaire CO Sans porc D Sans Viande D Autre
Je soussigné(e),. …. . . Père-Mère- Tuteur légal- responsable de
l'enfant sus nomméé certifiïe exactes, es informations renseignées dans | ce ‘dossier, avoir donné tous les renseignements nécessaires et m'engage à signaler tout changement de situation.
Le ......../.....,./........ Signature
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