unknown - Communauté d'agglomération - Pays Basque - DC2024 239 Annexe 1 CERFA

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unknown - Communauté d'agglomération - Pays Basque - DC2024 239 Annexe 1 CERFA Document publié le Lundi 1 janvier 2024 Lien du pdf (unknown - Communauté d'agglomération - Pays Basque - DC2024 239 Annexe 1 CERFA)Thèmes du document : Aménagement du territoire, Logement, Justice et droit, • JI l.lbt'_!�_ �_ tsallt!_ • Frattr�I RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

DEMANDE D1AUTORISATION DE DÉFRICHEMENT

Articles L.341-3, R.341-1 et suivants du code forestier

(Avant de remplir cette demande, veuillez lire attentivement la notice d'information)

- N° 13632*08

Veuillez transmettre l'original de la demande avec ses pièces-jointes, à la Direction Départementale des Territoires {et de la Mer} dtJ département principal dans lequel se situe les défrichements ou à la Direction de /'Alimentation, de /'Agriculture et de la Forêi {DAAF} pour les DOM, selon l'une des modalités suivantes: 1- par courrier en recommandé avec avis de réception

2- par remise sur place à la DDT{M} ou à la DAAF, contre un récépissé de dépôt 3- par œléprocédure accessible par intemet: https://agriculture-portail.6tzen.fr/default/requests/cerfa13632/

Si votre projet est à cheval sur plusieurs départements, il vous faudra plusieurs autorisations: vous devez transmettre dans les mêmes conditions, une copie de votre demande comportant la totalité de votre projet {sans ses pièces-justificatives}, à chacun des autres départements concernés. Pour la œléprocédure, si vous avez bien renseigné dans le formulaire les départements de votre ',projet, ces différentes transmissions se feront automatiquement.

Dans tous les cas, veuillez conserver un exemplaire de votre demande.

RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION

À L'USAGE DU MINlfflRE EN CHARGE DES FORh's- NE RIEN INSCRIRE DANS CE'TTE SECTION GRJséE

N° DOSSIER:----------------- DATE DE RÉCEPTION : I_I_III_I_III_I_I_I_I - - - - - IDENTIFICATION DU DEMANDEUR

POUR TOUS LES DEMANDEURS (la liste des pièces à joindre figure en page 3)

-- -

N° SIRET: 1210101_Q1_6-1t Ji10_1G_ LOI OiO 11..1.9 ! ou N° PACAGE :1 1_1_ 1 _I - 1 _I_ .1_1_1

N° NUMAGRIT* : _I 1 1 ! 1 1 I .. 1 1_ 1 1 ou 1: Si aucun numéro attribué, cocher la case ---+ D 1

*attribué oar le ministère charaé de l'aariculture oour les usaaers n'avant oas de N° SIRET POUR LES DEMANDEURS PERSONNES PHYSIQUES (joindre pièce 11, le cas échéant)

Nom, prénom du demandeur: Madame D

né(e) le I_ i/; __ l_!/l_!_I_!

Monsieur D

1 à: dépt: l __ l_i_i

Nom, prénom du représentant mandaté pour présenter la demande, le cas échéant:

POUR LES DEMANDEURS EN INDIVISION (joindre pièce 11)

Nom de l'indivision demandeuse:

Nom, prénom du représentant mandaté pour présenter la demande: Madame D

né(e) le I_ _I/LJ_!/J __ L I __ !_! à:

POUR LES DEMANDEURS PERSONNES MORALES (joindre pièce 12 ou 13)

Monsieur D

dépt: l_i_l

Pays:

_I Pays:

Raison sociale et type de société ou collectivité demandeuse: crn,,, M UtJA\.J Tf � Î AG-6-.lof)f(ZAîl-ON

,, Nom et Prénom du représentant habilité à déposer la demande:_EI.Cl:Lt.G-A�A�/_..lm.oL::_..12.EJUP

p�-- 6ASPJE

ou

Nom, Prénom du responsable de projet (si différent) : �VJlLH (\Q\1J.u,l -- - -·--·-- ---

COORDONNEES DU BENEFICIAIRE DE L'AUTORISATION

Adresse du demandeur: -1.5 AvE"NIJE ,

Code postal : L 6 ! � 1 ·1 8 : 5 Commune: . 611 '10NN E CEDt:x

complément d'adresse: O; �Î 30 ·+

Coordonnées de contact du demandeur D ou de son représentant D ou de son responsable de projet J81 (cocher la case correspondante) :

Téléphone : 1 0 : 5 1 �j .9 � i � + 2- • 4 9

--

Mél : S({�tll/\.Ùtt • clg,lew @ �f(Ml\W'rO..l.lh. - • � � & --------��-�--------------------�

Cerfa N° 13632*08 Date de mise à jour: avril 2022 Page 1 / 3LA DEMANDE D'AUTORISATION DE DÉFRICHER PORTE SUR LES TERRAINS SUIVANTS : Uoindre pièce 1 et 2)

Dénomination de la propriété ou du massif contenant les terrains à défricher: _ _ _______ -

N° DÉPARTEMENT· COMMUNE SECTION N• PARCELLE

6L - AN&LfT C'>( 9�.r:t 1 (11Eff:893

1

6'-t - JL\NG-LfT ex g95 1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

SURFACE DE LA PARCELLE

1

1

1

1

J

1

1

1

1

1

1

1

J

1

ENTIERE

lha1"11/.i lal �6 Ica (m2)

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1 lal 1 Ica (m2)

15 la 1f.1 11" Ica (m2)

1 lal 1 Ica (m2)

1 lai J Ica (m2)

1 lai 1 Ica (m2)

1 lai 1 Ica (m2)

1 lal 1 Ica (m2)

1 lal 1 Ica(m2)

1 lai 1 Ica (m2)

1 lal 1 Ica (m2)

1 lai 1 Ica (m2)

J .Jal J Jca (m2)

1 lai 1 Ica (m2)

- · - - - - - -- ----- --- -· ·

SURFACE A Dl:FRICHER PAR

PARCELLE

1 1 lha111li 1a1361ca(m2)

1 1 lhal 1 lai 1 Ica (m2)

1 1 lhal 1 �lal 4..Jlt.lca (m2)

1 1 lhal 1 lal 1 Ica (m 2)

1 1 lhal 1 lal 1 Jca(m2)

1 1 lhal 1 lai J Jca (m2)

1 1 lhal 1 lal 1 Ica (m2)

1 1 lhal 1 lal 1 Ica (m2)

1 1 lhal 1 lal 1 Ica (m2)

1 1 lhal 1 lai 1 Ica (m2)

1 1 lhal 1 lai 1 Ica (m2)

1 1 lhal 1 lal 1 Ica (m2)

1 1 lhal 1 lal 1 Ica (m2)

1 1 lhal 1 lai 1 _Ica (m2)

- ---

CLASSEMENT

AU PLU (1)

UE3

UE3

(1) Si la commune a un Plan Local d'Urbanisme, préciser le classement de la parcelle au moment du dépôt de la demande et notamment si elle est

classée en «Espace Boisé Classé» (EBC).

CARACTÉRISTIQUES DU PROJET

Surface totale à défricher: I_J 1_1 __ jhal.J.1l1a1&>_1Z.1ca (lca = lm2 )

N° du département unique ou principal des travaux I QI b 1 � !

Autres départements concernés par les travaux: N° de département 2 1 N° de département 3 1

Destination principale des terrains après défrichement (pour les destinations agricoles, préciser prairie, culture, vigne, ... ): ________

��J�- -- -· ---- ·- - ------- -- - ··-·-··---- --- Projet nécessitant un permis de construire (cocher la case si "oui") : l&l

Autres autorisations ou déclarations déjà déposées relatives au projet (cocher la case si "aucune") : �

Type: ft0GyOZL,23()Cût6 -1,g io1-(7&3 Nom de l'autorité administrative: l1�RÙ: _f'\NG-lEï

NOM ETP NOM

OU RAISON SOCIALE

C'c:noutJAür€ f) 1 ACi6lof01i

PAYS 6AS�uE "\ u - p::rztitr:uee.

((èi,\lo.� Cx9:Y� (Niim �":i�)J.

HA1Q.1E D' ANGLE.ï

( PMC& exigs )

05 59 S2 35 '!>5

Cerfa N° 13632*08 Date de mise à jour : avril 2022 Page 2 / 3LISTE DES PIÈCES JUSTIFICATIVES À JOINDRE À VOTRE DEMANDE (ARTICLE R.341-1 DU CODE FORESTIER)

NO Plàœs Dans quels cas fournir cette Plèœ Dlke? Jointe

1 Plan de situation (extrait de carte au 1/25000

ème ou au 1/50000ème) localisant les terrains à

Tous demandeurs □ défricher et la commune la plus proche ;

Le ou les extraits des feuilles du plan cadastral contenant les parcelles concernées et précisant 2 l'emprise des surfaces à défricher pour les besoins du projet (emprise du bâti, des aires de Tous demandeurs □ travail, des accès et stationnements, des réseaux de raccordement,... ) ;

3 Attestation de propriété (relevé de propriété de moins de 6 mois délivré par les Services des Tous demandeurs □ Impôts Fonciers ou acte notarié à jour) ;

4 Échéancier prévisionnel des travaux de défrichement ; Exploitant de carrière □

Projets susceptibles d'avoir un imaact sur l'environnement :

Évaluation des incidences Natura 2000. Cette évaluation peut être intégrée à l'étude d'impact ou Défrichement impactant ou 5 à la demande d'examen au cas par cas ; susceptible d'impacter un site □ Natura 2000

Décision de l'Autorité environnementale portant dispense de la réalisation d'une étude

6 d'impact après examen au cas par cas ; Défrichement de 0,5 ha à moins □ ou dans le cas contraire de 25 ha

Etude d'impact ;

7 Étude d'impact ; Défrichement à partir de 25 ha □

Pièces justifiant de la maîtrise foncière des terrains :

8 Les pièces justifiant de l'accord exprès du propriétaire des terrains (ou de son représentant Demandeurs non propriétaires □ mandaté) si ce dernier n'est pas le demandeur ; (hors cas des pièces 9 et 10)

Si le demandeur peut bénéficier

9 Copie de la déclaration d'utilité publique ; de l'expropriation pour cause □ d'utilité oubliaue

Si le demandeur bénéficie d'une

10 Accusé de réception de l'envoi au propriétaire de la demande d'autorisation de défrichement ; servitude pour le transport ou la □ distribution d'énergie prévue au

1° du R341-1 du code forestier

Habilitation du signataire à dénoser la demande :

11 Mandat autorisant le mandataire à déposer la demande ; Particuliers non propriétaires, indivisions

12 L'acte autorisant le représentant qualifié de la personne morale à déposer la demande Personne morale autre qu'une □ (Délibération du conseil d'administration, extrait Kbis de moins de 6 mois,...) ; collectivité

13 Délibération de l'assemblée délibérante autorisant son représentant à déposer la demande ; Collectivité □

ENGAGEMENTS ET SIGNATURE

Je soussigné (nom et prénom ) : fTCHt&Ai2 A'{ T ©-tf\ - f2gn{'

certifie avoir pouvoir pour représenter le demandeur dans le cadre de la présente formalité ; certifie l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire et les pièces jointes.

Au nom du demandeur indiqué en page 1 et pour son compte, je demande l'autorisation de procéder au défrichement des parcelles indiquées page 2 conformément au plan de délimitation joint à ma demande (pièce 2) et m'engage à respecter les conditions qui seront subordonnées à cette autorisation.

cachet (le cas échéant) et signature du demandeur

La loi n°78-17 du 6 janvier1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectifications pour les données à caractère personnel vous concernant auprès de l'organisme qui traite votre demande.

Cerfa N° 13632*08 Date de mise à jour: avril 2022 Page 3 / 3