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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Millery.
Lien du pdf (unknown - fiche enfant nouvelle inscription 2022 2023)
Thèmes du document : Santé, Éducation, Données personnelles,
Cadre réservé à l’administration. N° de Dossier : …………………
Dossier reçu le : ………………….
Enregistré le ……………………..
PREMIERE DEMANDE D’INSCRIPTION
PERISCOLAIRE ET RESTAURANT SCOLAIRE 2022/2023
A adresser à la Mairie avant le 07/07/2022
periscolaire@mairie-millery.fr
UNE FICHE PAR ENFANT
NOM DE L’ENFANT : ……………………………………………..… PRENOM : ……………………………………..…………….. SEXE : □ F/ □ M
DATE DE NAISSANCE : …………………………………………………… Cocher cette case si votre enfant a moins de 3 ans □ L’accueil de l’enfant n’est possible qu’à partir de ses 3 ans révolus.
ECOLE FREQUENTEE A LA RENTREE 2022-2023 : ……………………………………….. CLASSE …………………………………………….
REPRESENTANT(S) LEGAL(AUX) : ………………………………………………………………………………………………………………………………..
En cas de divorce, il est impératif de fournir une copie du jugement, déterminant le responsable légal de l’enfant. En l’absence de ce document, la commune décline toute responsabilité.
COORDONNEES MERE PERE
ADRESSE DOMICILE (indiquer les
deux adresses en cas de séparation)
TELEPHONES PERSONNELS
TELEPHONES PROFESSIONNELS
MAIL
PROFESSION
Pour les familles non domiciliées à Millery, merci de préciser votre adresse professionnelle à Millery en joignant l’attestation de l’employeur afin de bénéficier du tarif normal. A défaut, le tarif extérieur vous sera appliqué :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NUMERO CAF : …………………………… Joindre une attestation CAF datant de moins de 3 mois si votre quotient familial est inférieur à 1201. A défaut, le tarif le plus élevé vous sera appliqué.
PREVISIONNEL ANNUEL DE FREQUENTATION DES SERVICES PERISCOLAIRES DE VOTRE ENFANT POUR 2022/2023
Restauration
scolaire municipale
Accueil municipal
périscolaire matin
Ecoles Publiques uniquement
Accueil périscolaire du
soir de 16h30 à 17h30
Accueil périscolaire de
17h30 à 18h30
□ Lundi
□ Mardi
□ Jeudi
□ Vendredi
A compter du
…../…../2022
□ Lundi
□ Mardi
□ Jeudi
□ Vendredi
A compter du
…../…../2022
□ Lundi
□ Mardi
□ Jeudi
□ Vendredi
A compter du
…../…../2022
□ Lundi
□ Mardi
□ Jeudi
□ Vendredi
A compter du
…../…../2022
Une fois votre dossier d’inscription déposé complet, vous obtiendrez vos codes de connexion au kiosque famille, plateforme de gestion des inscriptions.
Vous pourrez gérer vos réservations et annulations tout au long de l’année, en ligne, sur le kiosque famille, jusqu’au jeudi soir pour la semaine suivante. REGIME PARTICULIER :
□ Sans viande □ Sans porc □ PAI (Projet d’Accueil Individualisé)
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX :
Obligatoire : Fournir la photocopie du carnet de vaccination
Votre enfant est-il allergique ? □ oui □ non si oui* précisez la cause et la conduite à tenir :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
*Pour toute allergie, asthme ou autre, prévoir un dossier PAI (Projet d'Accueil Individualisé) avec votre médecin
traitant.
=> Il est rappelé aux familles dont l'enfant est concerné par un PAI qu'il convient de fournir impérativement au
service périscolaire, deux photos, l’ordonnance des soins prescrits par le médecin (datant de moins d’un an) et les
médicaments à administrer. Si votre enfant fréquente le restaurant scolaire et le périscolaire, il conviendra de
fournir les médicaments en double pour les différents lieux fréquentés par l’enfant.
Difficultés de santé (maladie, accident, hospitalisation, rééducation) en précisant les précautions à prendre :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nom et téléphone du médecin traitant : ………………………………………………………………………………………………………………..……
Recommandations utiles des parents. Votre enfant porte-t-il des lunettes, prothèses auditives, appareil dentaire... ?
Précisez …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nous soussignés, responsables légaux, ………………………………………………………………………………………………………………….
déclarons exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorisons le responsable à prendre, le cas échéant,
toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de
l’enfant.
Fait à Millery, le………………………………. Signature : …………………………………….
AUTORISATIONS
J’autorise mon enfant à rentrer seul à : □ 17h30 □ 18h30
Personnes habilitées à récupérer l’enfant (aucun mineur n’est autorisé à venir chercher un enfant de maternelle)
NOM PRENOM TELEPHONE LIEN AVEC L’ENFANT
J’autorise la prise de photos et de vidéos par la mairie lors des activités organisées par elle à des fins d’illustration
dans ses différents supports de communication : □ OUI □ NON
Nous soussignés, responsables légaux, ………………………………………………………………………………………………………………….
de la classe de ......................................................déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur et des règles de vie des temps périscolaires et en avoir expliqué les termes à mon enfant.
A Millery, le………………………………….. Signature des parents Vos données personnelles
Vos données personnelles sont traitées sous la responsabilité du maire de Millery pour valider la demande d’inscription de votre enfant au périscolaire et au restaurant scolaire, gérer la liste d’attente, organiser les activités, facturer et suivre les règlements, prendre en compte les informations de santé nécessaires à toute prise en charge sanitaire éventuelle sur la base légale d’une mission d’intérêt public.
En l’absence de réponse aux champs tous obligatoires (sauf votre profession), votre dossier ne pourra être traité.
La mention de votre profession pourra nous permettre de vous contacter, le cas échéant, pour partager votre expérience dans la cadre des actions pédagogiques proposées aux enfants.
L'accès à vos données personnelles est exclusivement réservé au personnel habilité de la mairie, des services périscolaires et comptabilité/finances de la commune en charge de ce traitement et limité aux besoins des finalités gérées, à notre gestionnaire de base de données et limité aux informations nécessaires à la réalisation de ses missions.
Vos données sont conservées au sein de l’U.E. et détruites conformément à la législation.
Vous disposez des droits d’accès, de rectification, d’effacement, d’opposition lorsque le droit l’autorise et de retirer votre consentement.
Vous disposez également d’un droit à la portabilité lorsque les possibilités le permettent et à la limitation du traitement (Plus d’informations : cnil.fr ).
Pour toute demande d’information ou pour exercer vos droits, contactez notre Délégué à la Protection des Données
Par mail : dpo@mairie-millery.fr
Par courrier postal : DPO, Mairie de Millery, 3 avenue Saint Jean, 69390 Millery. Un justificatif d’identité valide et signé est à joindre à toute demande.
Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits "Informatique et Libertés" ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation en ligne à la Cnil ou par voie postale.