Arrêté - AR Annexeaff3.2 PSC SANTE

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Arrêté - AR Annexeaff3.2 PSC SANTE Document publié le Mercredi 1 janvier 2025 par la commune de Trois-Bassins. Lien du pdf (Arrêté - AR Annexeaff3.2 PSC SANTE)Thèmes du document : Assurance, Santé, Sécurité sociale, ANNEXE

GARANTIES SOUSCRITES PAR LE CDG 974

AU TITRE DE LA CONVENTION DE PARTICIPATION

Soins courants

N1 N2 N3

Prestations remboursées par l'Assurance maladie :

Honoraires :

Honoraires généralistes (consultations, visites) - Praticien adhérent à un DPTAM 125% 150% 200%

Honoraires généralistes (consultations, visites) - Praticien non adhérent à un DPTAM 105% 130% 180%

Honoraires spécialistes (consultations, visites) - Praticien adhérent à un DPTAM 150% 200% 250%

Honoraires spécialistes (consultations, visites) - Praticien non adhérent à un DPTAM 130% 180% 200%

Actes techniques médicaux et autres actes - Praticien adhérent à un DPTAM 150% 200% 250%

Actes techniques médicaux et autres actes - Praticien non adhérent à un DPTAM 130% 180% 200%

Imagerie médicale - Praticien adhérent à un DPTAM 100% 125% 200%

Imagerie médicale - Praticien non adhérent à un DPTAM 100% 105% 180%

Honoraires paramédicaux - auxiliaires médicaux (y compris sages-femmes) 100% 125% 150%

Honoraires de séances d'accompagnement psychologique (article L162-58-1 CSS) 100% 100% 100%

Analyse et examens de laboratoires 100% 125% 150%

Frais de transport 100% 100% 100%

Médicaments :

Médicaments (tous les niveaux de remboursements par l'Assurance maladie) 100% 100% 100%

Vaccins antigrippaux 100% 100% 100%

Vaccins 100% 100% 100%

Contraception sur prescription 100% 100% 100%

Substituts nicotiniques 150 € 150 € 150 €

Matériel médical (sauf dentaire, optique, auditif)

Ensemble du matériel sur la liste des produits et prestations (LPP) 200% 300% 400%

Prestations non remboursées par l'Assurance maladie :

Participation assuré actes > 120 Euros (par acte) Garanti Garanti Garanti

Pharmacie homéopathique (par an) 50 € 75 € 100 €

Médecines douces (par an) 100 € 150 € 200 €

Remboursements cumulés de l'Assurance maladie et de l'Assureur, en % de la base de remboursement (BR / TRSS / TA), ou/et en forfaits, par assuré

Niveau de garanties

Les dépassements tarifaires des médecins n'ayant pas adhéré aux dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisées (DPTAM) sont pris en charge dans la

double limite de 100% du tarif de responsabilité et des montants pris en charge pour les dépassements des médecins ayant adhérésà ces dispositifs, tel

qu'indiqués ci-dessous, minorés de 20% du tarif de responsabilité. Les DPTAM sont des dispositifs ayant pour objet la maîtrise des dépassements

d'honoraires des professionnels de santé conventionnés (CAS, OPTAM, OPTAM-CO...). La liste des professionnels adhérents à ces dispositifs est

consultable sur : http://annuairesante.ameli.fr

Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité

N1 N2 N3

Prestations remboursées par l'Assurance maladie :

Honoraires médicaux & chirurgicaux - Praticien adhérent à un DPTAM 150% 200% 250%

Honoraires médicaux & chirurgicaux - Praticien non adhérent à un DPTAM 130% 180% 200%

Actes de spécialités - Praticien adhérent à un DPTAM 150% 200% 250%

Actes de spécialités - Praticien non adhérent à un DPTAM 130% 180% 200%

Frais de séjour 100% 100% 100%

Soins thermaux 100%+150€ 100%+200€ 100%+250€

Prestations non remboursées par l'Assurance maladie :

Participation du patient actes > 120 Euros Frais réels Frais réels Frais réels

Forfait patient urgence (FPU, article L160-13 CSS) Frais réels Frais réels Frais réels

Forfait journalier hospitalier Frais réels Frais réels Frais réels

Forfait journalier psychiatrie Frais réels Frais réels Frais réels

Forfait chambre particulière (par jour en durée non limitée) 50 € 65 € 80 €

Forfait frais accompagnant enfant moins de 16 ans (par jour et limité à 60 jours) 30 € 35 € 40 €

Amniocentèse 30 € 30 € 50 €

Les dépassements tarifaires des médecins n'ayant pas adhéré aux dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisées (DPTAM) sont pris en charge dans la

double limite de 100% du tarif de responsabilité et des montants pris en charge pour les dépassements des médecins ayant adhérésà ces dispositifs, tel

qu'indiqués ci-dessous, minorés de 20% du tarif de responsabilité. Les DPTAM sont des dispositifs ayant pour objet la maîtrise des dépassements

d'honoraires des professionnels de santé conventionnés (CAS, OPTAM, OPTAM-CO...). La liste des professionnels adhérents à ces dispositifs est

consultable sur : http://annuairesante.ameli.fr

Remboursements cumulés de l'Assurance maladie et de l'Assureur, en % de la base de remboursement (BR / TRSS / TA), ou/et en forfaits, par assuré

Niveau de garanties

Accusé de réception en préfecture

974-219740230-20251106-de-061125-3_2-DE

Date de télétransmission : 20/11/2025

Date de réception préfecture : 20/11/2025Optique

N1 N2 N3

Prestations remboursées par l'Assurance maladie :

Equipement complet

Equipement appartenant à une classe autre que celles à prise en charge renforcée

Remboursement de l'équipement (limité à 100€ pour la monture) :

a) Equipement à verres simples 150 € 250 € 300 €

b) Equipement avec un verre mentionné au a) et un verre mentionné au c) 225 € 375 € 450 €

c) Equipement à verres complexes 300 € 500 € 600 €

d) Equipement avec un verre mentionné au a) et un verre mentionné au f) 225 € 375 € 450 €

e) Equipement avec un verre mentionné au c) et un verre mentionné au f) 300 € 500 € 600 €

f) Equipement à verres très complexes 300 € 500 € 600 €

Frais de lentilles remboursées (par an et par bénéficiaire) en complément du régime obligatoire. Cumulable avec le forfait lunette

150 € 200 € 250 €

Matériel pour amblyopie, prestations d'adaptation, autres suppléments optiques 100% 100% 100%

Prestations non remboursées par l'Assurance maladie :

Frais de lentilles non remboursées (par an et par bénéficiaire) 150 € 150 € 200 €

Chirurgie de l'œil (par œil) 200 € 300 € 400 €

Equipement 100% santé appartenant à une classe à prise en charge renforcée

Remboursements cumulés de l'Assurance maladie et de l'Assureur, en % de la base de remboursement (BR / TRSS / TA), ou/et en forfaits, par assuré

Niveau de garanties

Cette garantie s'applique aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement composé de deux verres et d'une monture, cette dernière étant limitée à

100€. Toutefois, pour les enfants de moins de 16 ans ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue, la garantie

s'applique pour les frais exposés pour l'acquisition d'un équipement par période annuelle (article R 871-2 du code de la Sécurité sociale).

Remboursement intégral

N1 N2 N3

Prestations remboursées par l'Assurance maladie :

Honoraires - Soins dentaires praticiens adhérent à un DPTAM 100% 125% 150%

Honoraires - Soins dentaires non adhérent à un DPTAM 100% 105% 130%

Traitement d'orthodontie 200% 300% 400%

Prothèses dentaires (y compris inlays-onlays et inlays core) :

Panier de soins 100% santé sans reste à charge (convention article L 162-9 CSS)

Panier de soins aux tarifs maîtrisés 200% 300% 400%

Panier de soins aux tarifs libres 200% 300% 400%

Prestations non remboursées par l'Assurance maladie :

Prothèses dentaires (par prothèse) 200 € 300 € 400 €

Traitement d'orthodontie (par semestre) 200 € 300 € 400 €

Parodontologie (par an) 100 € 250 € 350 €

Implants (forfait par implant limité à 3 implants / an) 100 € 300 € 500 €

Remboursement intégral

Remboursements cumulés de l'Assurance maladie et de l'Assureur, en % de la base de remboursement (BR / TRSS / TA), ou/et en forfaits, par assuré

Niveau de garanties

Dentaire

Accusé de réception en préfecture

974-219740230-20251106-de-061125-3_2-DE

Date de télétransmission : 20/11/2025

Date de réception préfecture : 20/11/2025