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unknown - demande dispersion jds
Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Juvignac.
Lien du pdf (unknown - demande dispersion jds)
Thèmes du document : Famille, Grandes et moyennes entreprises, Sport,
997, les allées de l’Europe 34990 JUVIGNAC
TÈl. 04 67 10 42 42 – Fax : 04 67 10 40 49
www.juvignac.fr
DEMANDE ET AUTORISATION DE DISPERSION DE CENDRES DANS LE JARDIN DU SOUVENIR (Articles L2223-18-2, L2223-40 du Code GÈnÈral des CollectivitÈs Territoriales)
Je soussignÈ(e)
M. /Mme : ……………………………………………………………… Prénoms : …………………………………………………………………………. Né(e) le …../….. /……… à ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Demeurant …..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. TÈlÈphone : …………………………………………… Email : …………………………………………………….………..@...........................
Agissant en qualitÈ de …………………………………. (lien de parenté) par rapport au défunt.
Demande l’autorisation de disperser dans le jardin du souvenir du cimetiËre de Juvignac les cendres de :
Nom de famille : …………………………………………………………………. Nom d’usage : …………………………………………………. PrÈnoms : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… DomiciliÈ(e) en son vivant : …………………………………………………………………………………………………………………………….. Né(e) le …../….. /……… à …………………………………………………………………………………………………………………………………. Décédé(e) le …../….. /……… à …………………………………………………………………………………………………………………………. Crématisé(e) le …../….. /……… à ………………………………………………………………………………………………………………………
CÈlibataire Epoux (se) de ………………………..………….. Veuf (ve) de ………………………………………
La dispersion aura lieu le …../….. /……… à ……… H ……….. par l’entreprise de pompes funèbres ……………………………………………………………. , domiciliée ……………………………………………………………......................... ………………………………………………………………………………… , en ma présence ou celle de mon représentant.
Par la présente demande dont j’assume la pleine et entière responsabilité, je m’engage à prendre en charge les frais en résultant et garantis la Ville de Juvignac contre toute réclamation qui pourrait survenir à l’occasion de la dispersion qui en fait l’objet.
Vu et autorisé, à Juvignac, le………….
Le Maire,
Pour le Maire et par dÈlÈgation,
Jacques BOUSQUEL
Adjoint dÈlÈguÈ aux Affaires
GÈnÈrales, aux Ressources
Humaines, ‡ la SÈcuritÈ, ‡ la vie
Associative et au Sport
Fait à ....................................................
Le ......................................................... Signature du demandeur précédé de la mention « lu et approuvé »