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RÉPUBLIQUE D FRANÇAISE

Liberté N° 16297*03 Égalité Fraternité

Demande de Permis d'aménager comprenant ou non

des constructions et/ou des démoblitions

Ce document est émis par le ministère en charge de l'urbanisme.

© Depuis le 1° janvier 2022, vous pouvez déposer votre demande par voie dématérialisée

selon les modalités définies par la commune compétente pour la recevoir.

@ Depuis le 1° septembre 2022, de nouvelles modalités de gestion des taxes d'urbanisme sont applicables. Sauf cas

particuliers, pour toute demande d'autorisation d'urbanisme déposée à compter de cette date, une déclaration devra

être effectuée auprès des services fiscaux, dans les 90 jours suivant l'achèvement de la construction (au sens de

l'article 1406 du CGI), sur l'espace sécurisé du site www.impots.gouv.fr via le service « Gérer mes biens immobiliers ».

Ce formulaire peut se remplir facilement sur ordinateur avec un lecteur pdf.

Vous devez utiliser ce formulaire si: Cadre réservé à la mairie du lieu du projet

evous réalisez un aménagement (lotissement, p A Q À À o A6 ÎS AobVGOK

camping, aire de stationnement, parc d'attraction, Dpt Commune Année N° de dossier

terrain de sports ou loisirs….). La présente déclaration a été reçue à la mairie

e vous réalisez une nouvelle construction.

e vous effectuez des travaux sur une construction

existante.

e votre projet comprend des démolitions.

e votre projet nécessite une autorisation d'exploitation

commerciale. ;, ; ' : .. NÉS-d' AT

Pour savoir précisément à quelle(s) formalité(s) Cachet de la mairie re du receveur Dossier transmis : est soumis votre projet, vous pouvez vous reporter

EX. à l'Architecte des Bâtiments de France à la notice explicative ou vous renseigner auprès : :

Le : : (2 au Directeur du Parc National de la mairie du lieu de votre projet ou vous rendre RE :

; à ki a d D au Secrétariat de la Commission Départementale sur le service en ligne Assistance aux demandes d'Aménagement Commercial

d’autorisations d'urbanisme (AD'AU) disponible O au Secrétariat de la Commission Nationale sur www.service-public.fr d'Aménagement Commercial

1/261

del

1.2

Identité du demandeur!! l

@) Le demandeur indiqué dans le cadre ci-dessous sera le titulaire de la future autorisation et le redevable des taxes

d'urbanisme. Dans le cas de demandeurs multiples, chacun des demandeurs, à partir deuxième, doit remplir la fiche complémentaire « Autres demandeurs ». Les décisions prises par l'administration seront notifiées au demandeur indiqué ci-dessous. Une copie sera adressée aux autres demandeurs, qui seront co-titulaires de l'autorisation et solidairement responsables du paiement des taxes.

Identité du demandeur!

@) Le demandeur indiqué dans le cadre ci-dessous sera le titulaire de la future autorisation et le redevable des taxes

d'urbanisme. Dans le cas de demandeurs multiples, chacun des demandeurs, à partir deuxième, doit remplir la fiche complémentaire « Autres demandeurs ». Les décisions prises par l'administration seront notifiées au demandeur indiqué ci-dessous. Une copie sera adressée aux autres demandeurs, qui seront co-titulaires de l’autorisation

et solidairement responsables du paiement des taxes.

Vous êtes un particulier

Nom Prénom

Date et lieu de naissance : Date : __ 1 Je ESS Eee. 2e

Commune :

Département : ___ _______ Pays:

Vous êtes une personne morale

Dénomination

EURL Antoine Rouvin Architecte

Raison sociale

EURL Antoine Rouvin Architecte

N° SIRET Type de société (SA, SCI...)

& ROMA NDS 28; 1 7 6: (0° 0: 0: 215 9 EURE

Représentant de la personne morale :

Nom Prénom

ROUVIN Antoine

Coordonnées du demandeur

Adresse : Numéro : 11 Voie : Allée Claude Debussy

Lieu-dit :

Localité : Rennes

Code postal : SX SEX 2e Be Ben ÈS ES RS Cedex:

Téléphone : 5 PE EE 2 ÉE PE Lu Re Ps Indicatif pour le pays étranger : = 2 2

Adresse électronique :

Si le demandeur habite à l'étranger :

Pays : Division territoriale :

© J'accepte de recevoir à l'adresse électronique communiquée les réponses de l'administration et notamment

par lettre recommandée électronique ou par un autre procédé électronique équivalent les documents habituellement

notifiés par lettre recommandée avec accusé de réception.

[1] Vous pouvez déposer une demande si vous êtes dans un des quatre cas suivants : vous êtes propriétaire du terrain ou mandataire

du ou des propriétaires ; vous avez l'autorisation du ou des propriétaires ; vous êtes co-indivisaire du terrain en indivision ou son mandataire ;

vous avez qualité pour bénéficier de l'expropriation du terrain pour cause d'utilité publique.

2/26‘8

3.1:

3.2

Localisation du (ou des) terrain(s)

@) Les informations et plans (voir liste des pièces à joindre) que vous fournissez doivent permettre à l'administration de localiser précisément le (ou les) terrain(s) concerné(s) par votre projet. Le terrain est constitué de l'ensemble des parcelles cadastrales d'un seul tenant appartenant à un même propriétairel?1.

Adresse du (ou des) terrain(s)

Numéro : Voie :

Lietdit: Crech Briand

Localité : Ile de Bréhat

Références cadastralesf! :

® Si votre projet porte sur plus de 3 parcelles cadastrales, veuillez renseigner une ou plusieurs annexes références

cadastrales complémentaires.

Préfixe : 0 0 0 Section: À D Numéro: 1 1 17 Superficie de la parcelle cadastrale (en m°) : 318

Préfixe : ______ Section : _____ Numéro : ___________ Superficie de la parcelle cadastrale (en nv):

Préfixe : _____ Section : ___ Numéro : _______ Superficie de la parcelle cadastrale (en n°):

Superficie totale du terrain (en m2)“: 318

Situation juridique du terrain

@ Ces données, qui sont facultatives, peuvent toutefois vous permettre de faire valoir des droits à construire

ou de bénéficier d'impositions plus favorables.

Êtes-vous titulaire d’un certificat d'urbanisme pour ce terrain ? O oui Non [] Je ne sais pas

Le terrain est-il situé dans un lotissement ? DO oui Non () Je ne sais pas

Non (] Je ne sais pas Le terrain est-il situé dans une Zone d'Aménagement Concertée (Z.A.C.) ? O Oui Non ( Je ne sais pas Le terrain fait-il partie d'un remembrement urbain (Association Foncière Urbain) ? (] Oui Le terrain est-il situé dans un périmètre ayant fait l'objet d’une convention de Projet Urbain Partenarial (P.U.P) ? O oui Non ( Je ne sais pas

Si votre terrain est concerné par l’un des cas ci-dessus, veuillez préciser, si vous les connaissez, les dates

de décision où d'autorisation, les numéros et les dénominations :

[2] Si votre projet d'aménagement est situé dans le périmètre d'une opération de revitalisation du territoire et prévu par un contrat de projet partenarial d'aménagement (PPA), la contiguïté des parcelles n'est pas requise dans le cadre d'une demande de permis d'aménager. [3] En cas de besoin, vous pouvez vous renseigner auprès de la mairie. [4] La superficie totale est l'addition de la superficie de chaque parcelle désignée dans le présent document et les annexes Références cadastrales complémentaires.

3/26CD À remplir pour une demande concernant un projet d'aménagement

41 Nature des travaux, installations ou aménagements envisagés

quel que soit le secteur de la commune

® Cochez la ou les cases correspondantes.

( Lotissement

D Remembrement réalisé par une association

foncière urbaine libre

© Terrain de camping

D Parc résidentiel de loisirs ou village de vacances

D Aménagement d’un terrain pour la pratique

de sports ou de loisirs motorisés

D Aménagement d’un parc d'attraction ou d'une aire

de jeux et de sports

O Aménagement d’un golf

© Aires de stationnement ouvertes au public, dépôts

de véhicules et garages collectifs de caravanes

ou de résidences mobiles de loisirs

e Contenance (nombre d'unités) :

© Travaux d'affouillements ou d'exhaussements du sol :

e Superficie en m2:

e Profondeur (pour les affouillements) :

e Hauteur (pour les exhaussements) :

© Aménagement d’un terrain pour au moins 2 résidences démontables, créant une surface de plancher totale

supérieure à 40 m?, constituant l'habitat permanent de leurs utilisateurs

© Aménagement d'une aire d'accueil ou d'un terrain familial des gens du voyage recevant plus de deux résidences

mobiles

Dans les secteurs protégés

Aménagement situé dans un espace remarquable

ou milieu du littoral identifié dans un document

d'urbanisme comme devant être protégé"! :

© Chemin piétonnier ou objet mobilier destiné

à l'accueil ou à l'information du public, lorsqu'ils sont

nécessaires à la gestion ou à l’ouverture au public

de ces espaces ou milieux

O Aménagement nécessaire à l'exercice des activités

agricoles, de pêche et de culture marine ou lacustres,

conchylicoles, pastorales et forestières

Courte description de votre projet ou de vos travaux :

Aménagement situé dans le périmètre d’un site

patrimonial remarquable ou dans les abords

des monuments historiques! :

© Création d'une voie

O Travaux ayant pour effet de modifier

les caractéristiques d’une voie existante

© Création d'un espace public

Aménagement situé dans un site classé

ou une réserve naturelle! :

O Création d’un espace public

Superficie du (ou des) terrain(s) à aménager (en m°) :

[5] En cas de besoin, vous pouvez vous renseigner auprès de la mairie.

41264.2

4.3

Si les travaux sont réalisés par tranches, veuillez en préciser le nombre : et leur contenu :

À remplir pour une demande concernant un lotissement

Nombre maximum de lots projetés : Surface de plancher maximale envisagée (en m°?) :

Comment la constructibilité globale sera-t-elle répartie ?

© Par application du coefficient d'occupation du sol ( La constructibilité sera déterminée à la vente (ou

(COS) à chaque lot à la location) de chaque lot. Dans ce cas, le lotisseur

(2 Conformément aux plans ou tableaux joints devra fournir un certificat aux constructeurs.

à la présente demande

Le projet fait-il l'objet d'une demande de travaux de finition différés ? O Oui ( Non

Si oui, quelle garantie sera utilisée ?

[2 Consignation en compte bloqué ou Ü]) Garantie financière d'achèvement des travaux

Le projet fait-il l’objet d'une demande de vente ou location de lots par anticipation ? [J Oui [ Non

À remplir pour l'aménagement d'un camping ou d'un autre terrain aménagé en vue de l'hébergement touristique

Nombre maximum d’emplacements réservés Implantation d’habitations légères de loisirs (HLL)

aux tentes, caravanes ou résidences mobiles Nombre d'emplacements réservés aux HLL :

de loisirs : Surface de plancher prévue, réservée aux HLL (m?) :

Nombre maximal de personnes accueillies :

Lorsque le terrain est destiné à une exploitation saisonnière, veuillez préciser la (ou les) période(s) d'exploitation :

Agrandissement ou réaménagement d'une structure existante ? [J Oui [ Non

Si oui, joindre un plan indiquant l’état actuel et les aménagements

5/2651 Architecte

Vous avez eu recours à un architectell: Oui Non Ü

Si oui, vous devez compléter les informations ci-dessous :

Pour un architecte personne physique :

Nom de l'architecte : Prénom :

ROUVIN Antoine

Pour une personne morale :

Dénomination

EURL Antoine ROUVIN Architecte

Raison sociale

EURL Antoine ROUVIN Architecte

N° SIRET Type de société

Bi ST 8; 4; 22: 58: AS 7 6° 02 :05 0° 19 9% JEURÉ

Représentant de la personne morale :

Nom Prénom

ROUVIN Antoine

Numéro : ai Voie : Allée Claude Debussy

Lieu-dit:

Localité : Rennes

Code postal: 3 5 0 0 0 BP ES Cedex. 2

N° de récépissé de déclaration à l'ordre des architectes!'1: -821066PA000678477

Conseil Régional de : BRETAGNE

Téléphone: 0 62427924 0 ou Télécopie : 52% ee ee EE 2e Es ee 2 RS ÉE ou

Adresse électronique :

antoine.rouvin @ gmail.com

Si vous n'avez pas eu recours à un architecte, veuillez cocher la case ci-dessous!l:

© Je déclare sur l'honneur que mon projet entre dans l'une des situations pour lesquelles le recours à l'architecte n'est pas obligatoire.

{6] Lorsque le recours à l'architecte est obligatoire pour établir le projet architectural faisant l'objet de la demande, celui-ci doit comporter la signature de tous les architectes qui ont contribué à son élaboration (loi n° 77-2 du 3 janvier 1977 sur l'architecture). [7] Le numéro de récépissé est transmis par l'architecte auteur du projet architectural lorsque celui-ci est soumis à la formalité de déclaration à l'ordre des architectes.

[8] Vous pouvez vous dispenser du recours à un architecte (ou un agréé en architecture) si vous êtes un particulier ou une exploitation agricole à responsabilité limitée à associé unique et que vous déclarez vouloir édifier ou modifier pour vous-même : — Une construction à usage autre qu'agricole qui n'excède pas 150 m°? de surface de plancher; — Une extension de construction à usage autre qu'agricole si cette extension n'a pas pour effet de porter l'ensemble après travaux au-delà de 150 m° de surface de plancher ;

— Une construction à usage agricole dont la surface de plancher et l'emprise au sol n'excèdent pas 800 m° :

— Des serres de production dont le pied-droit a Une hauteur inférieure à 4 mètres et dont la surface de plancher et l'emprise au sol n'excèdent pas 2000 m.

6/26‘5.2 Nature du projet envisagé

5.3

( Nouvelle construction Travaux sur construction existante

© Le terrain doit être divisé en propriété ou en jouissance avant l'achèvement de la (ou des) construction(s)

Courte description de votre projet ou de vos travaux :

Travaux de réfection, d'entretien et de remise en état d'une maison d'habitation impliquant :

- Remplacement de la toiture en amiante par une toiture en ardoises

- Habillage des façades en parpaings apparents

- Remplacement des menuiseries Extérieures

Votre projet porte sur une installation agrivoltaïque : [) Oui ( Non

Si votre projet nécessite une puissance électrique supérieure à 12 KVA monophasé (ou 36 kVA triphasé),

indiquez la puissance électrique nécessaire à votre projet:

Si votre projet est un ouvrage de production d'électricité à partir de l'énergie solaire installé sur le sol ou d'ombrières

photovoltaïques, indiquez sa puissance crête KW : et la destination principale de l'énergie produite :

Informations complémentaires

+ Nombre total de logements créés : 0 dont individuels : ___ ___ ___ dont collectifs :

° Répartition du nombre total de logements créés par type de financement :

Logement Locatif Social __ ____ Accession Sociale (hors prêt à taux zéro) ____ _ ___ Prêt à taux zéro ___ __

Autres financements :

e Mode d'utilisation principale des logements :

Occupation personnelle (particulier) ou en compte propre (personne morale) [) Vente []) Location

S'il s'agit d'une occupation personnelle, veuillez préciser :

O Résidence principale Résidence secondaire

Si le projet porte sur une annexe à l'habitation, veuillez préciser :

O Piscine (] Garage ( Véranda ( Abri de jardin

O Autres annexes à l'habitation :

Répartition du nombre de logements créés par type de résidence :

Résidence pour personnes âgées __ ______ Résidence pour étudiants _____ __ Résidence de tourisme

LS De ES Résidence hôtelière à vocation sociale ___ Résidence sociale ___

Résidence pour personnes handicapées __

6 Autres : ÊE 25

e Nombre de chambres créées en foyer ou dans un hébergement d’un autre type : ___

e Répartition du nombre de logements créés selon le nombre de pièces: 1 pièce ___ ___ ___ 2 pièces ___

3 pièces == = = 4pièces = =: == 5 pièces “= “: =: 6 pièces et plus = "= =:

7126e Le nombre de niveaux du bâtiment le plus élevé : au-dessus du sol __ ___ ___ et au-dessous du sol 7 7

e Indiquez si vos travaux comprennent notamment :

( Extension (] Surélévation [] Création de niveaux supplémentaires

e Information sur la destination des constructions futures en cas de réalisation au bénéfice d'un service public

ou d'intérêt collectif:

O Transport O Enseignement et recherche © Action sociale

O Ouvrage spécial O Santé O Culture et loisir

54 Construction périodiquement démontée et ré-installée

Période(s) de l’année durant laquelle (lesquelles) la construction doit être démontée :

5.5 Emprise au sol”

Emprise au sol avant travaux (en m°?) : 21

Emprise au sol créée (en m2) : 9

Emprise au sol supprimée (en m2) : °

[9] L'emprise au sol est la projection verticale du volume de la construction, tout débords et surplomb inclus (Art. R420-1 du code de l'urbanisme).

8/26‘5.6 Destination, sous-destination des constructions et tableau des surfaces

Surface de plancher!" en m° (article R.111-22 du code de l'urbanisme)

Surface Surface

créée par supprimée par

inati hal t Ée Sous-destinations Er Surface : re Surface ne Surface totale =

Er j = séel"l imée'‘l u 27 du code de nd avanttravaux| | destination? PRpee destination!" |(*) ae Fe l'urbanisme) (A) ou de sous- ( ou de sous- destination! '®1 destination?!

(C) Œ)

Exploitation | Exploitation agricole agricole _- :

et forestière Exploitation forestière

Logement 17 17 Habitation _

Hébergement

Artisanat et commerce

de détail

Restauration

Commerce de gros

Commerce Activités de services

et activités où s'effectue l'accueil

de service d'une clientèle

Cinéma

Hôtels

Autres hébergements

touristiques

Locaux et bureaux

accueillant du public

des administrations

publiques et assimilés

Locaux techniques

et industriels

des administrations

Équipement publiques et assimilés

d'intérêt Établissements

collectif d'enseignement,

et services de santé

publics et d'action sociale

Salles d'art

et de spectacles

Équipements sportifs

Lieux de culte

Autres équipements

recevant du public

Industrie

Autres activités | Entrepôt

des secteurs Bureau

primaires,

secondaire Centre de congrès

ou tertiaire et d'exposition

Cuisine dédiée à la

vente en ligne

Surfaces totales (en m?) 17 17

[10] Vous pouvez vous aider de la fiche d'aide pour le calcul des surfaces disponible sur www.service-public.fr. [11] Il peut s'agir soit d'une surface nouvelle construite à l'occasion des travaux, soit d'une surface résultant de la transformation d'un local non constitutif de surface de plancher (ex : transformation du garage d'une habitation en chambre). [12] Le changement de destination consiste à transformer une surface existante de l'une des cinq destinations mentionnées dans le tableau vers une autre de ces destinations. Par exemple : la transformation de surfaces de commerces et activités de service en habitation. [13] Le changement de sous-destination consiste à transformer une surface existante de l'une des vingt sous-destinations mentionnées dans le tableau vers une autre de ces sous-destinations. Par exemple : la transformation de surfaces d'entrepôt en bureau ou en salle d’art et de spectacles. [14] 1! peut s'agir soit d'une surface démolie à l'occasion des travaux, soit d'une surface résultant de la transformation d'un local constitutif de surface de plancher (ex : transformation d'un commerce en local technique dans un immeuble commercial).

9/265.7 Stationnement

Nombre de places de stationnement

Avant réalisation du projet : _____ Après réalisation du projet : ____

Places de stationnement affectées au projet, aménagées ou réservées

en dehors du terrain sur lequel est situé le projet

Adresse 1 des aires de stationnement :

Numéro : Voie :

Lieu-dit :

Localité :

Adresse 2 des aires de stationnement :

Numéro : Voie :

Lieu-dit :

Localité :

Nombre de places : _____

Surface totale affectée au stationnement : ____ m?, dont surface bâtie : me?

Pour les commerces et cinémas :

Emprise au sol des surfaces, bâties ou non, affectées au stationnement (m?) :

EM À remplir lorsque le projet nécessite des démolitions

@ Tous les travaux de démolition ne sont pas soumis à permis. || vous appartient de vous renseigner

auprès de la mairie afin de savoir si votre projet de démolition nécessite une autorisation.

Vous pouvez également demander un permis de démolir distinct de la présente demande.

Date(s) approximative(s) à laquelle le ou les bâtiments dont la démolition est envisagée ont été construits :

(2 Démolition totale © Démolition partielle

En cas de démolition partielle, veuillez décrire les travaux qui seront, le cas échéant,

effectués sur les constructions restantes :

Nombre de logements démolis : 2

10 / 26PA Participation pour voirie et réseaux

.… © Si votre projet se situe sur un terrain soumis à la participation pour voirie et réseaux (PVR), indiquez les coordonnées du propriétaire ou celles du bénéficiaire de la promesse de vente, s’il est différent du demandeur.

71 Pour un particulier

Nom Prénom

7.2 Pour une personne morale

Dénomination

Raison sociale

N° SIRET Type de société (SA, SCI...)

Représentant de la personne morale :

Nom Prénom

Adresse : Numéro : ===" Voie:

Lieu-dit :

Localité :

Code postal : ÊÆ 2 À 2 2 BP'ÈÉERNSE Cedex: À

Adresse électronique :

@

Si le demandeur habite à l'étranger :

Pays : Division territoriale :

11/26ED Informations pour l'application d’une législation connexe |

Indiquez si votre projet :

— porte sur une installation, un ouvrage, des travaux

ou une activité (IOTA) soumis à déclaration Loi sur

l'eau en application des articles L. 214-1 et suivants

du code de l’environnement Oui [] Non

— porte sur des travaux soumis à autorisation

environnementale en application du L.181-1 du code

de l'environnement Oui [] Non

— fait l'objet d'une dérogation au titre du L.411-2 4°

du code de l’environnement (dérogation espèces

protégées) Oui [) Non

— porte sur une installation classée soumise

à enregistrement en application de l'article L. 512-7

du code de l'environnement Oui [©] Non

— relève de l’article L.632-2-1 du code du patrimoine

(avis simple de l'architecte des Bâtiments de France

pour les antennes-relais et les opérations liées

au traitement de l'habitat indigne) Oui ÜJ Non

— a déjà fait l’objet d'une demande d'autorisation

ou d’une déclaration au titre d'une autre législation

que celle du code de l'urbanisme Oui [) Non

Précisez laquelle :

— est soumis à une obligation de raccordement à un

réseau de chaleur et de froid prévue à l’article L.712-3

du code de l’énergie Oui [) Non Ü

— relève du du Il de l’article L. 171-4 du code de la

construction et de l'habitation Oui [] Non

© Si votre projet conduit à porter atteinte à une allée d'arbres ou un à alignement d'arbres bordant une voie ouverte

à la circulation publique au sens de l’article L. 350-3 du code de l’environnement, une autorisation doit être obtenue

ou une déclaration réalisée en application de cet article.

Indiquez si votre projet se situe dans les périmètres de protection suivants :

@) Informations complémentaires

© se situe dans le périmètre d’un site patrimonial

remarquable

si votre projet se situe dans un site classé où

en instance de classement au titre du code de

l'environnement

© se situe dans les abords d’un monument historique

© porte sur un immeuble inscrit au titre des

monuments historiques

Engagement du (ou des) demandeurs

J'atteste avoir qualité pour demander la présente autorisation.

Je certifie exacts les renseignements fournis.

Le demandeur, et le cas échéant l'architecte, ont connaissance des règles générales de construction prévues par le

code de la construction et de l'habitation.

Je suis informé(e) qu'une déclaration devra impérativement être effectuée auprès des services fiscaux dans les 90

jours suivant l'achèvement des travaux (au sens de l'article 1406 du code général des impôts) pour les demandes

d'autorisation d'urbanisme déposées à compter du 1° septembre 2022 en vue du calcul des impôts fonciers et

des taxes d'urbanisme, à partir de mon parcours déclaratif sur le service en ligne « Gérer mes biens immobiliers »

accessible depuis l'espace sécurisé du site www.impots.gouv.fr.

La déclaration doit être validée pour être prise en compte.

L'absence de déclaration dans les délais prescrits, les inexactitudes ou omissions

constatées dans la déclaration sont sanctionnées par l'application de l'amende

fiscale prévue à l'article 1729 C du code général des impôts.»

À Bréhat

Signature du (des) demandeur(s)

12 / 2610

. Votre demande doit être établie en quatre exemplaires

et doit être déposée à la mairie du lieu du projet. Vous

devrez produire :

— un exemplaire supplémentaire, si votre projet

se situe dans le périmètre d’un site patrimonial

remarquable ou se voit appliquer une autre protection

au titre des monuments historiques ;

— un exemplaire supplémentaire, si votre projet se situe

dans un site classé, un site inscrit ou une réserve naturelle ;

— un exemplaire supplémentaire, si votre projet

fait l’objet d’une demande de dérogation auprès

de la commission régionale du patrimoine

et de l'architecture ;

— deux exemplaires supplémentaires, si votre projet se

situe dans un cœur de parc national :

— deux exemplaires supplémentaires dont un sur

support dématérialisé, si votre projet est soumis

à autorisation d'exploitation commerciale.

Pour un permis d'aménagement portant sur un lotissement

| En application de l’article L. 441-4 du code de l'urbanisme, je certifie avoir fait appel aux compétences

nécessaires en matière d'architecture, d'urbanisme et de paysage pour l'établissement du projet architectural,

paysager et environnemental.

[1 Si la surface du terrain à aménager est supérieure à 2500 m°, je certifie qu'un architecte au sens de l'article 9

de la loi n° 77-2 du 3 janvier 1977 sur l'architecture, ou qu’un paysagiste-concepteur au sens de l’article 174 de la loi

n° 2016-1087 du 8 août 2016 pour la reconquête de la biodiversité, de la nature et des paysages, a participé

à l'établissement du projet architectural, paysager et environnemental.

Information à remplir sur le professionnel sollicité :

1 architecte 1 paysagiste-concepteur

101 Pour une personne physique

Nom Prénom

10.2 Pour une personne morale

Dénomination

Raison sociale

N° SIRET Type de société

Représentant de la personne morale :

Nom Prénom

Numéro : Voie :

Lieu-dit :

Localité :

Adresse électronique :

13/26Pour les architectes uniquement :

N° de récépissé de déclaration à l’ordre des architectes! "1:

Conseil régional de :

Traitements des données à caractère personnel

Conformément au Règlement (UE) 2016/679 relatif n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique,

à la protection des personnes physiques à l'égard aux fichiers et aux libertés modifiée, vous disposez

du traitement des données à caractère personnel et à d'un droit d'accès et de rectification.

la libre circulation des données et à la loi

Traitement des données à des fins d'instruction de la demande d'autorisation

Vos données recueillies seront transmises aux de vos droits portant sur la collecte et le traitement

services compétents pour l'instruction de votre de vos données à des fins d'instruction, veuillez prendre

demande.Pour toute information, question ou exercice contact avec la mairie du lieu de dépôt de votre dossier.

Traitements à des fins de mise en œuvre et de suivi des politiques publiques basées sur la construction neuve et de statistiques

Vos données à caractère personnel sont traitées automatiquement par le Service des données et études statistiques

(SDES), service statistique ministériel de l'énergie, du logement, du transport et de l’environnement rattaché au

Ministère chargé de l'urbanisme, à des fins de mise en œuvre et de suivi des politiques publiques basées sur

la construction neuve et de statistiques sur le fondement des articles R. 423-75 à R. 423-79 du code de l'urbanisme.

Pour toute information complémentaire, vous devez vous reporter à l’arrêté du 16 mars 2021 relatif au traitement

automatisé des données d'urbanisme énumérées à l'article R. 423-76 du code de l'urbanisme dénommé

« SITADEL » au ministère chargé de l'urbanisme, présent sur le site Légifrance à l'adresse suivante* Ex

Concernant SITADEL, vous pouvez exercer vos droits d'accès et de rectification auprès du délégué à la protection

des données (DPD) du ministère en charge de l'urbanisme :

* à l'adresse suivante :

rgpd.bacs.sdes.cydd@developpement-durable.gouv.fr ou dpd.daj.sg@developpement-durable.gouv.fr

Attention, si votre question concerne le traitement de vos données à des fins d'instruction, veuillez vous reporter au 1).

Si vous estimez que vos droits ne sont pas respectés, vous pouvez faire une réclamation auprès de la Commission

Nationale Informatique et Libertés (CNIL), à partir de son formulaire de contact https://www.cnil.fr/fr/plaintes.

[15] Le numéro de récépissé est transmis par l'architecte auteur du projet architectural lorsque celui-ci est soumis à la formalité de déclaration à

l'ordre des architectes. Les six premiers caractères correspondent au numéro d'inscription à l'ordre des architectes

* https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000043279929

14 / 26RÉPUBLIQUE

FRANÇAISE

Liberté

Egalité

Fraternité

Bordereau de dépôt des pièces jointes à une demande

de permis d'aménager

Cochez les cases correspondant aux pièces

jointes à votre déclaration et reportez le numéro

correspondant sur la pièce jointe.

Pour toute précision sur le contenu exact des pièces

à joindre à votre demande,

vous pouvez vous référer à la liste détaillée qui vous a

été fournie avec le formulaire de demande

et vous renseigner auprès de la mairie ou du service

Dans le cadre d'une saisine par voie papier, vous

devez fournir quatre dossiers complets constitués

chacun d'un exemplaire du formulaire de demande

accompagné des pièces nécessaires à l'instruction

de votre permis, parmi celles énumérées ci-dessous

[Art. R. 423-2 b) du code de l'urbanisme]. Des

exemplaires supplémentaires du dossier complet sont

parfois prévus par le code de l'urbanisme.

départemental de l'État chargé de l’urbanisme.

Cette liste est exhaustive et aucune autre pièce ne

peut vous être demandée.

LM Pièces obligatoires pour tous les dossiers

Nombre d'exemplaires à fournir

Pièce uniquement dans le cadre

d’une saisine par voie papier

1 exemplaire par dossier

+ 5 exemplaires supplémentaires

PA1. Un plan de situation du terrain [Art. R. 441-2 a) du code

de l'urbanisme]

PA2. Une notice décrivant le terrain et le projet d'aménagement prévu [Art. R. 441-3 du code de l'urbanisme]

PA3. Un plan de l'état actuel du terrain à aménager et de ses abords

[Art. R. 441-4 1° du code de l’urbanisme]

PA4. Un plan de composition d'ensemble du projet coté dans les trois

dimensions [Art. R. 441-4 2° du code de l'urbanisme]

“A Pièces à joindre selon la nature et/ou la situation du projet

Nombre d’exemplaires à fournir

Pièce uniquement dans le cadre d’une saisine par voie papier

1 exemplaire par dossier

1 exemplaire par dossier

1 exemplaire par dossier

+ 5 exemplaires supplémentaires

Si votre projet fait l’objet d’une concertation :

© PA4-1. Le bilan de la concertation [Art. L 300-2 du code de l’urbanisme]

Si votre projet porte sur un lotissement :

CO PAS. Deux vues et coupes faisant apparaître la situation du projet dans

le profil du terrain naturel [Art. R. 442-5 a) du code de l'urbanisme]

PA6. Une photographie permettant de situer le terrain dans

l'environnement proche [Art. R. 442-5 b) du code de l'urbanisme]

PA7. Une photographie permettant de situer le terrain dans le paysage

lointain [Art. R. 442-5 b) du code de l'urbanisme]

| 1 exemplaire par dossier

1 exemplaire par dossier

1 exemplaire par dossier

1 exemplaire par dossier

15 / 26(© PA8. Le programme et les plans des travaux d'aménagement

[Art. R. 442-5 c) du code de l'urbanisme] 1 exemplaire par dossier

O PA9. Un document graphique faisant apparaître une ou plusieurs hypothèses

d'implantation des bâtiments [Art. R. 442-5 d) du code de l'urbanisme] 1 exemplaire par dossier

OC PA10. Un projet de règlement s’il est envisagé d'apporter

des compléments aux règles d'urbanisme en vigueur [Art. R. 442-6 a) du code

de l'urbanisme]

Le pourcentage consacré aux logements sociaux en cas de réalisation

d'un programme de logement, si vous êtes dans un secteur délimité par un

plan local d'urbanisme ou un document d'urbanisme en tenant lieu dans

lesquels une partie doit être affectée à des logements sociaux [Art. L. 151-15

du code de l'urbanisme].

1 exemplaire par dossier

CO PA11. Si nécessaire, l'attestation de la garantie d'achèvement des travaux

exigée par l'article R. 442-14 du code de l'urbanisme [Art. R. 442-6 b) du code

de l'urbanisme]

1 exemplaire par dossier

DO PA12. L'engagement du lotisseur de constituer une association syndicale

des acquéreurs de lots [Art. R. 442-7 du code de l'urbanisme] 1 exemplaire par dossier

Si votre projet se situe dans un secteur d’information sur les sols:

O PA12-1. Une attestation établie par un bureau d'études certifié dans

le domaine des sites et sols pollués, ou équivalent, garantissant la réalisation

d'une étude de sols et sa prise en compte dans la conception du projet

de lotissement. [Art. R. 442-8-1 du code de l’urbanisme]

1 exemplaire par dossier

Si votre projet porte sur la subdivision d’un lot provenant d’un lotissement soumis à permis d’aménager,

dans la limite du nombre maximum de lots autorisés :

© PA12-2. L’attestation de l'accord du lotisseur [Art. R. 442-21 b) du code de l’urbanisme] 1 exemplaire par dossier

Si votre projet porte sur l’aménagement d’un terrain de camping ou d’un terrain aménagé pour

l'hébergement touristique :

© PA13. Un engagement d'exploiter le terrain selon le mode de gestion que

vous avez indiqué dans votre demande [Art. R. 443-4 du code de l'urbanisme] 1 exemplaire par dossier

Si votre projet est soumis à l’obligation de réaliser une étude d’impact :

CO PA14. L'étude d'impact ou la décision de dispense d’une telle étude [Art. R. 441-5 1° du code de l'urbanisme] 1 exemplaire par dossier

O PA14-1. L'étude d'impact actualisée ainsi que les avis de l'autorité environnementale, des collectivités territoriales et leurs groupements

intéressés par le projet [Art. R. 441-5 2° du code de l'urbanisme]

1 exemplaire par dossier

Si votre projet doit faire l’objet d’une évaluation de ses incidences sur un site Natura 2000 (Article L. 414-4 du code de l’environnement) :

© PA15-1. Le dossier d'évaluation des incidences prévu à l'Art. R. 414-23

du code de l'environnement ou l'étude d'impact en tenant lieu [Art. R. 441-6 a)

du code de l'urbanisme]

1 exemplaire par dossier

Si votre projet est accompagné de la réalisation ou de la réhabilitation d’une installation d'assainissement

non collectif :

O PA15-2. L'attestation de conformité du projet d'installation [Art. R. 441-6 b) du code de l'urbanisme] 1 exemplaire par dossier

Si votre projet porte sur l’aménagement d’un terrain en vue de l'installation de résidences démontables constituant l’habitat permanent de leurs utilisateurs :

CO PA 15-3. L’attestation assurant le respect des règles d'hygiène,

de sécurité, de satisfaction des besoins en eau, assainissement et électricité

[Art. R. 441-6-1 du code de l'urbanisme]

1 exemplaire par dossier

Si votre projet nécessite une autorisation de défrichement :

© PA16. La copie de la lettre du préfet qui vous fait savoir que votre

demande d'autorisation de défrichement est complète, si le défrichement est

ou non soumis à reconnaissance de la situation et de l’état des terrains et si

la demande doit ou non faire l’objet d'une enquête publique [Art. R. 441-7

du code de l’urbanisme]

1 exemplaire par dossier

16 / 26Si votre projet se situe dans un cœur de parc national :

O PA16-1. Le dossier prévu au Il de l’article R. 331-19 du code : : | de l’environnement [Art. R. 441- 8-1 du code de l'urbanisme] TÉxemAIITe Pen dpeelE

Si votre projet se situe sur un terrain ayant accueilli une installation classée mise à l'arrêt définitif et régulièrement réhabilitée pour permettre l’usage défini dans les conditions prévues aux articles L.512-6- 1, L.512-7-6 et L.512-12-1 du code de l’environnement, et lorsqu'un usage différent est envisagé :

© PA16-2. Une attestation établie par un bureau d’études certifié dans

le domaine des sites et sols pollués, ou équivalent, garantissant que

les mesures de gestion de la pollution au regard du nouvel usage du terrain 1 exemplaire par dossier

projeté ont été prises en compte dans la conception du projet. [Art. R. 441-8-3

du code de l'urbanisme]

Si votre projet se situe dans un périmètre de projet urbain partenarial (PUP) :

© PA17. L'extrait de la convention précisant le lieu du projet urbain partenarial et la durée d'exonération de la taxe d'aménagement [Art. R. 431-23-2 du code 1 exemplaire par dossier de l'urbanisme]

Pièces à joindre si votre projet comporte des constructions

Nombre d'exemplaires à fournir

Pièce uniquement dans le cadre

d’une saisine par voie papier

PA18. Un plan de masse des constructions à édifier ou à modifier 1 exemplaire par dossier

[Art. R. 431-9 du code de l'urbanisme] + 5 exemplaires supplémentaires

PAS: Un plan des façades et des toitures [Art. R. 431-10 a) du code 1 exemplaire par dossier de l'urbanisme]

( PA20. Un plan en coupe du terrain et de la construction [Art. R. 431-10 b) 1 exemplaire par dossier du code de l'urbanisme] + 5 exemplaires supplémentaires

Si votre projet porte sur des travaux nécessaires à la réalisation d’une opération de restauration

immobilière ou à l’intérieur d’un immeuble inscrit au titre des monuments historiques :

© PA21. Un document graphique faisant apparaître l'état initial et l'état futur

de chacune des parties du bâtiment faisant l’objet des travaux. [Art. R. 431-11 1 exemplaire par dossier

du code de l'urbanisme]

Si votre projet se situe sur le domaine public ou en surplomb du domaine public :

O PA22. L'accord du gestionnaire du domaine pour engager la procédure d'autorisation d'occupation temporaire du domaine public [Art. R. 431-13 1 exemplaire par dossier du code de l’urbanisme]

Si votre projet est soumis à l’obligation de réaliser une étude d’impact :

© PA23. L'étude d’impact ou la décision de dispense d’une telle étude [Art. R. 431-16 a) du code de l'urbanisme]

D PA23-1. L'étude d'impact actualisée ainsi que les avis de l'autorité

environnementale, des collectivités territoriales et leurs groupements 1 exemplaire par dossier

intéressés par le projet [Art. R. 431-16 b) du code de l'urbanisme]

Si votre projet est susceptible d’affecter de manière significative un site Natura 2000 :

O PA23-2. Le dossier d'évaluation des incidences prévu à l'Art. R. 414-23 du code de l’environnement ou l'étude d'impact en tenant lieu [Art. R. 431-16 c) 1 exemplaire par dossier du code de l'urbanisme]

Si votre projet est accompagné de la réalisation ou de la réhabilitation d’une installation d'assainissement non collectif :

O PA23-3. L’attestation de conformité du projet d'installation [Art. R. 431-16 d)

du code de l'urbanisme]

Si votre projet est tenu de respecter les règles parasismiques :

O3 PA24. L’attestation relative au respect des règles de construction | parasismique au stade de la conception [Art. R. 431-16 e) du code 1 exemplaire par dossier

de l'urbanisme]

1 exemplaire par dossier

1 exemplaire par dossier

17/26Si votre projet se situe dans une zone où un plan de prévention des risques impose la réalisation d’une étude : |

© PA25. L’attestation de l'architecte ou de l'expert certifiant que l’étude a été réalisée et que le projet la prend en compte [Art. R. 431-16 f) du code 1 exemplaire par dossier

de l'urbanisme]

Si votre projet nécessite un agrément :

(© PA26. La copie de l’agrément [Art. R. 431-16 g) du code de l'urbanisme] 1 exemplaire par dossier

Si votre projet se situe en commune littorale dans un espace remarquable ou dans un milieu à préserver :

O PA27. Une notice précisant l’activité économique qui doit être exercée : : 1 exemplaire par do r

dans le bâtiment [Art. R. 431-16 h) du code de l'urbanisme] mp P see

Si votre projet nécessite une étude de sécurité publique

D PA28. L'étude de sécurité [Art. R. 431-16 i) du code de l'urbanisme] |

Si votre projet est tenu de respecter la réglementation thermique ou la réglementation environnementale :

( PA28-1. L’attestation de respect de la réglementation thermique,

lorsqu'elle est exigée en application de l’article R. 122-22 du code

de la construction et de l'habitation [Art. R. 431-16 j) du code de l’urbanisme] OU | :

( PA28-1-1 L’attestation de respect des exigences de performance SRE

énergétique et environnementale, lorsqu'elle est exigée en application de

l'article R.122-24-1 et R.122-24-2 du code de la construction et de l'habitation

[Art. R. 431-16 j) du code de l'urbanisme]

Si votre projet fait l’objet d’une concertation :

O PA28-2. Le bilan de la concertation et le document conclusif ; ; 1 exemplaire par dossier

[Art. R. 431-16 m) du code de l'urbanisme] £ Ë

Si votre projet se situe sur un terrain ayant accueilli une installation classée mise à l'arrêt définitif et régulièrement réhabilitée pour permettre l’usage défini dans les conditions prévues aux articles L. 512-6-1, L. 512-7-6 et L. 512-12-1 du code de l’environnement, et lorsqu'un usage différent est envisagé :

O PA28-3. Une attestation établie par un bureau d’études certifié dans

le domaine des sites et sols pollués, ou équivalent, garantissant que

les mesures de gestion de la pollution au regard du nouvel usage du terrain 1 exemplaire par dossier

projeté ont été prises en compte dans la conception du projet. [Art. R. 431-16 n)

du code de l'urbanisme]

Si votre projet se situe dans un secteur d’information sur les sols, et si la construction projetée n’est pas dans le périmètre d’un lotissement autorisé ayant déjà fait l’objet d’une demande comportant une attestation garantissant la réalisation d’une étude des sols :

O PA28-4. Une attestation établie par un bureau d'études certifié dans

le domaine des sites et sols pollués, ou équivalent, garantissant que les mesures de gestion de la pollution au regard du nouvel usage du terrain 1 exemplaire par dossier

projeté ont été prises en compte dans la conception du projet. [Art. R. 431-16-0)

du code de l'urbanisme]

Si votre projet porte sur des constructions situées dans un emplacement réservé à la réalisation d’un

programme de logements par le plan local d'urbanisme ou le document en tenant lieu [Art. L. 151.41 4°)

du code de l’urbanisme] ou dans un secteur délimité par le plan local d’urbanisme ou le document d’urbanisme en tenant lieu dans lesquels, en cas de réalisation d’un programme de logement, une partie de ce programme doit être affectée à des catégories de logements locatifs sociaux [Art. L. 151-15 du code de l’urbanisme] :

(© PA29. Un tableau indiquant la surface de plancher des logements créés

correspondant aux catégories de logements dont la construction sur le terrain 1 exemplaire par dossier

est imposée par le plan local d'urbanisme ou le document d'urbanisme

en tenant lieu [Art. R. 431-16-1 du code de l'urbanisme]

Si votre projet porte sur des constructions situées dans un secteur délimité par le plan local d'urbanisme

ou le document en tenant lieu dans lequel les programmes de logements doivent comporter une

proportion de logements d’une taille minimale [Art. L. 151-14 du code de l’urbanisme]

(© PA29-1. Un tableau indiquant la proportion de logements de la taille

minimale imposée par le plan local d'urbanisme ou par le document en tenant

lieu [Art. R. 431-16-2 du code de l'urbanisme]

1 exemplaire par dossier

1 exemplaire par dossier

18 / 26Si vous demandez un dépassement de COS (coefficient d'occupation des sols) en cas de POS ou des règles

de gabarit en cas de PLU, en justifiant que vous faites preuve d’exemplarité énergétique ou environnementale :

(2 PA34. Un document prévu aux articles R. 171-1 à R. 171-5 du code

de la construction et de l'habitation attestant que la construction fait preuve

d'exemplarité énergétique ou d'exemplarité environnementale ou est à énergie 1 exemplaire par dossier

positive selon les critères définis par ces dispositions [Art. R. 431-18 du code

de l'urbanisme]

© PA35. Un document par lequel le demandeur s'engage à installer des dispositifs conformes aux dispositions de l'arrêté prévu au 2° de l’article 1 exemplaire par dossier R. 111-23 [Art. R. 431-18-1 du code de l'urbanisme]

Si votre projet nécessite un défrichement :

© PA36. La copie de la lettre du préfet qui vous fait savoir que votre demande d'autorisation de défrichement est complète, si le défrichement est ou non soumis à reconnaissance de la situation et de l’état des terrains et si 1 exemplaire par dossier la demande doit ou non faire l'objet d’une enquête publique [Art. R. 431-19 du code de l’urbanisme]

Si votre projet porte sur une installation classée pour la protection de l’environnement :

© PA37. Une justification du dépôt de la déclaration au titre

de la législation relative aux Installations Classées pour la Protection 1 exemplaire par dossier

de l'Environnement [Art. R. 431-20 du code de l'urbanisme]

DO PA37-1. Le récépissé de la demande d’enregistrement lorsqu'il s'agit

d'une installation classée pour la protection de l’environnement pour laquelle 1 exemplaire par dossier une demande d'enregistrement a été déposée en application de l’article

L. 512-7 du code de l'environnement [Art. R. 431-16 a) du code de l'urbanisme]

Si votre projet nécessite un permis de démolir :

D PA38. Une justification du dépôt de la demande de permis de démolir [Art. R. 431-21 a) du code de l'urbanisme]

OU, si la demande de PC vaut demande de permis de démolir : 1 exemplaire par dossier

( PA39. Les pièces à joindre à une demande de permis de démolir, selon

l'Annexe page 21 [Art. R. 431-21 b) du code de l'urbanisme]

Si votre projet se situe dans un lotissement :

© PA40. Le certificat indiquant la surface constructible attribuée à votre lot : À

[Art. R. 442-11 1°" al du code de l'urbanisme] SAT DO PA41. Le certificat attestant l'achèvement des équipements desservant : - le lot [Art. R. 431-22-1 a) du code de l'urbanisme] 1/SHmpeie per abeer O PA41-1. L’attestation de l'accord du lotisseur, en cas de subdivision de lot 1 exemplaire par dossier [Art. R. 431-22-1 b) du code de l'urbanisme]

Si votre projet se situe dans une zone d’aménagement concertée (ZAC) :

O PA42. Une copie des dispositions du cahier des charges de cession

de terrain approuvé et publié dans les conditions de l’article D.311-11-1 qui

indiquent le nombre de [us constructibles sur la parcelle et, si elles existent, 1 exemplaire par dossier

des dispositions du cahier des charges, qui fixent les prescriptions techniques, urbanistiques et architecturales imposées pour la durée de réalisation de la zone [Art. R. 431-23 a) du code de l'urbanisme]

CO PA43. La convention entre la commune ou l'établissement public et vous

qui fixe votre participation au coût des équipements de la zone [Art. R. 431-23 b) 1 exemplaire par dossier du code de l'urbanisme]

Si le terrain d’assiette doit faire l’objet d’une division avant l'achèvement de l’ensemble du projet :

O PA44. Le plan de division du terrain [Art. R. 431-24 du code 1 exemplaire par dossier de l'urbanisme]

D PA45. Le projet de constitution d'une association syndicale des futurs 4 exemplaire par dossier propriétaires [Art. R. 431-24 du code de l'urbanisme]

19 / 26Si le terrain ne peut comporter les emplacements de stationnement imposés par le document

d'urbanisme :

( PA46. Le plan de situation du terrain sur lequel seront réalisées

les aires de stationnement et le plan des constructions et aménagements

correspondants [Art. R. 431-26 a) du code de l'urbanisme] 1 exemplaire par dossier

OÙ

( PA47. La promesse synallagmatique de concession où acquisition

[Art. R. 431-26 b) du code de l'urbanisme]

Si votre projet porte sur un équipement commercial dont la surface de vente est comprise entre 300

et 1000 m? dans une commune de moins de 20000 habitants :

C PA48. Une notice précisant la nature du commerce projeté et la surface : ; de vente [Art. R. 431-27-1 du code de l'urbanisme] LCR

Si votre projet est soumis à une autorisation de création de salle de spectacle cinématographique :

O PA4S. La copie de la lettre du préfet attestant que le dossier de demande : : 1 |

est complet [Art. R. 431-28 du code de l'urbanisme] np eNeRandesser

Si votre projet porte sur un immeuble de grande hauteur (IGH) :

( PA50. Le récépissé de dépôt en préfecture de la demande d'autorisation prévue à l’article R. 146-14 du code de la construction et de l'habitation 3 exemplaires

[Art. R. 431-29 du code de l'urbanisme]

Si votre projet porte sur un établissement recevant du public (ERP) :

© PA51. Le dossier spécifique permettant de vérifier la conformité du projet avec les règles d'accessibilité aux personnes handicapées prévu à l’article 3 exemplaires R. 122-11 a) du code de la construction et de l'habitation [Art. R. 431-30 a) du dossier spécifique du code de l'urbanisme]

O PA52. Le dossier spécifique permettant de vérifier la conformité 3 exemplaires

du projet avec les règles de sécurité prévu par l'article R. 122-11 b) du code du dossier spécifique

de la construction et de l'habitation [Art. R. 431-30 b) du code de l'urbanisme]

Si vous demandez une dérogation à une ou plusieurs règles du plan local d'urbanisme ou du document en tenant lieu pour réaliser des travaux nécessaires à l’accessibilité des personnes handicapées à un logement existant :

© PA52-1. Une note précisant la nature des travaux pour lesquels une

dérogation est sollicitée et justifiant que ces travaux sont nécessaires 1 exemplaire par dossier pour permettre l'accessibilité du logement à des personnes handicapées [Art.R. 431-31 du code de l'urbanisme]

Si vous demandez une ou plusieurs dérogations aux règles constructives au titre de l’article L.152-5 du code de l’urbanisme

© PA.52-2 Une note précisant la nature de la ou des dérogations demandées et justifiant du respect des objectifs et des conditions fixées aux articles lai ossi

L. 151-29-1, L.152-5 et L. 152-6 du code de l'urbanisme pour chacune TÉRÉTPSIC FALSE des dérogations demandées. [Art. R. 431-31-2 du code de l’urbanisme]

Si votre projet est subordonné à une servitude dite « de cours communes » :

© PA53. Une copie du contrat ou de la décision judiciaire relatifs | : l à l'institution de ces servitudes [Art. R. 431-32 du code de l'urbanisme] AR ess

Si votre projet est subordonné à un transfert des possibilités de construction :

[) PA54. Une copie du contrat ayant procédé au transfert de possibilité

de construction résultant du coefficient d'occupation des sols [Art. R. 431-33 du code de l'urbanisme]

1 exemplaire par dossier

Si votre projet est soumis à la redevance bureaux :

© PA58. Le formulaire de déclaration de la redevance bureaux [Art. A. 520-1 1 exemplaire par dossier

du code de l’urbanisme]

Si vous bénéficiez, lorsque votre projet est soumis à une obligation de raccordement à un réseau de chaleur et de froid, d’une dérogation :

O PA59. La décision prise sur la demande de dérogation à l'obligation de

raccordement à un réseau de chaleur et de froid prévue à l’article L. 712-3 du

code de l'énergie [Art. R.431-16 q du code de l'urbanisme]

1 exemplaire par dossier

20 / 26Si votre projet est soumis aux dispositions de l’article 101 de la loi n°2021-1104 du 22 août 2021 Climat et Résilience :

‘| D PA 60. L'attestation prévue à l’article R. 171-35 du code de la construction

et de l'habitation [Art. R.441-8-4 du code de l'urbanisme]

OU,

( PA 61. L’attestation mentionnée à l'article R. 111-25-19 du code de l'urbanisme [Art. R.441-8-4 du code de l'urbanisme]

1 exemplaire par dossier

Si votre projet porte sur une installation, une construction ou un ouvrage mentionné à l’article L. 111-29 du

code de l’urbanisme :

© PA 62. Un document permettant de justifier le respect des critères prévus

à l'article R. 111-20-1 du code de l'urbanisme [Art. R. 431-27 | du code de l'urbanisme]

1 exemplaire par dossier

Si votre projet porte sur une installation, une construction ou un ouvrage mentionné à l’article L. 111-28 du code de l’urbanisme :

© PA 63. Un document permettant de justifier que l'installation des serres, des hangars et des ombrières à usage agricole est nécessaire à l'exercice d’une activité agricole, pastorale ou forestière [Art. R. 431-27 Il du code de l'urbanisme]

1 exemplaire par dossier

Si votre projet porte sur une installation, un ouvrage ou une construction agrivoltaïque :

(© PA 64. Un dossier présentant les justifications détaillées du respect des

conditions prévues à l’article L.314-36 du code de l'énergie [Art. R. 431-27 III

du code de l'urbanisme]

1 exemplaire par dossier

21/26RÉP UBLIQUE

FRANÇAISE

Liberté

Égalité

Friterni

©

té

ANNEXE

Bordereau de dépôt des pièces jointes lo

comporte des démolitions

Cochez les cases correspondant aux pièces jointes à votre demande

et reportez le numéro correspondant sur la pièce jointe.

rsque le projet

LM Pièces obligatoires pour tous les dossiers

Pièce

Nombre d’exemplaires à fournir

uniquement dans le cadre

d’une saisine par voie papier

© A1. Un plan de masse des constructions à démolir ou s’il y a lieu

à conserver [Art. R. 451-2 b) du code de l'urbanisme] 1 exemplaire par dossier

O A2. Une photographie du ou des bâtiments à démolir [Art. R. 451-2 c) 1 exemplaire par dossier

du code de l'urbanisme]

PA Pièces à joindre selon la nature et/ou la situation du projet

Pièce

Nombre d'exemplaires à fournir

uniquement dans le cadre

d’une saisine par voie papier

Si votre projet porte sur la démolition d’un bâtiment inscrit au titre des mo numents historiques :

À A3. Une notice expliquant les raisons pour lesquelles la conservation

du bâtiment ne peut plus être assurée [Art. R. 451-3 a) du code de l'urbanisme] 1 exemplaire par dossier

© A4. Des photographies des façades et toitures du bâtiment

et de ses dispositions intérieures [Art. R. 451-3 b) du code de l'urbanisme] 1 exemplaire par dossier

Si votre projet porte sur la démolition partielle d’un bâtiment inscrit au titre des monuments historiques :

D A7. Le descriptif des moyens mis en œuvre pour éviter toute atteinte aux parties conservées du bâtiment [Art. R. 451-3 c) du code de l'urbanisme] 1 exemplaire par dossier

Si votre projet de démolition est situé dans le périmètre d’un site patrimon ou dans les abords des monuments historiques :

ial remarquable

D A8. Le descriptif des moyens mis en œuvre pour éviter toute atteinte 1 exemplaire par dossier au patrimoine protégé [Art. R. 451-4 du code de l'urbanisme]

22 / 26