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unknown - cerfa 14584.do Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune d'Hauteville-lès-Dijon. Lien du pdf (unknown - cerfa 14584.do)Thèmes du document : Famille, Travail et emploi, Justice et droit, Emplacement réservé NE PAS REMPLIR

Date de la demande

N° de demande Service instructeur N°

DRSAMA

Page 1/5 IDX P 1173402 U

Demande de RSA (Revenu de solidarité active)

Mayotte

Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.

xxxxx*xx

Vous-même (Allocataire RSA)

Madame Monsieur

Nom de famille (de naissance) : ___________________________

Nom d’usage s’il y a lieu : ___________________________________

(du conjoint, ex-conjoint, père et/ou mère)

Prénoms (dans l’ordre de l’état civil): _________________________

___________________________________________________

Date de naissance :

Pays de naissance : ___________________________________

Commune : _______________________Département :

Nationalité :

Française EEE* ou Suisse Autre

* Voir liste des pays en dernière page

Date d’entrée en France si vous résidiez à l’étranger

Numéro de Sécurité sociale :

Etes-vous inscrit(e) à la Caf de votre département de résidence ?

oui non

N° allocataire : ______________________________________

Etes-vous inscrit(e) ou avez-vous été inscrit(e) à un autre organisme ?

oui à la Caf MSA Autre non

dans le département

Votre Conjoint(e), concubin(e), pacsé(e)

Madame Monsieur

Nom de famille (de naissance) : ___________________________

Nom d’usage s’il y a lieu : ___________________________________

(du conjoint, ex-conjoint, père et/ou mère)

Prénoms (dans l’ordre de l’état civil): _________________________

___________________________________________________

Date de naissance :

Pays de naissance :____________________________________

Commune : _______________________Département :

Nationalité :

Française EEE* ou Suisse Autre

* Voir liste des pays en dernière page

Date d’entrée en France si il(elle) résidait à l’étranger

Numéro de Sécurité sociale :

Est-il(elle) inscrit(e) à la Caf de son département de résidence ?

oui non

N° allocataire : ______________________________________

Est-il(elle) inscrit(e) ou a-t-il(elle) été inscrit(e) à un autre organisme ?

oui à la Caf MSA Autre non

dans le département

Votre adresse complète

N° ___________ Rue : ______________________________________________________________________________________

Complément d’adresse (lieu-dit, résidence, bâtiment...) : _______________________________________________________________

Code postal : Commune : _______________________________________________________________

Tél.* : domicile autre* (travail ou portable)

Adresse mél* : ____________________________________________________________________________________________________

* La Caf pourra l’utiliser pour vous contacter (ces informations resteront confidentielles).

Vous résidez à cette adresse depuis le :

Si votre conjoint(e), épouse de 1er rang, concubin(e) ou pacsé(e) a une adresse différente, précisez laquelle :

N° ___________ Rue : ______________________________________________________________________________________

Complément d’adresse (lieu-dit, résidence, bâtiment...) : _______________________________________________________________

Code postal : Commune : _______________________________ Pays : _________________

Votre logement

Vous êtes locataire, colocataire, sous-locataire

Vous payez une participation pour votre logement (camping, caravane, hébergement payant...)

Vous remboursez un prêt immobilier Vous êtes propriétaire et vous ne remboursez pas de prêt immobilier

Vous êtes logé(e) gratuitement chez : un parent un enfant autres

Vous êtes dans un autre cas. Précisez lequel : ___________________________________________________________________

Art. L 262-1 du code de l’action sociale et des familles

logo CG

18 X 34 maxiEnfants et autres personnes de moins de 25 ans vivant à votre foyer

* scolarisé, apprenti, salarié, en formation professionnelle, demandeur d’emploi, en chômage indemnisé, sans activité, autre.

Vos droits à pension alimentaire

Vous êtes marié(e) mais vous êtes séparé(e)

Avez-vous demandé une pension alimentaire pour vous-même ?...................................................................................... oui non

Vous avez un ou des enfants à charge et vous êtes séparé de son autre parent

. Avez-vous un jugement fixant la pension alimentaire ?................................................................................................................ oui non

. Recevez-vous une pension alimentaire ?.............................................................................................................................................................. oui non . Avez-vous demandé une pension alimentaire auprès d’un juge ou d’un médiateur ?..................... oui non Si non, vous devez engager une action envers le(s) parent(s) pour obtenir la fixation ou le versement d’une pension alimentaire pour chaque enfant concerné.

Si vous souhaitez être dispensé(e) de cette démarche précisez le motif : ______________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________

Vous êtes célibataire et vivez seul(e) sans enfant, le président du conseil général peut, dans certaines situations exceptionnelles, vous demander, sur le fondement des articles 203 et 371-2 du code civil (obligation d’entretien des parents vis-à-vis de leurs enfants) de faire valoir vos droits à pension alimentaire vis-à-vis de vos parents. Si tel était le cas, vous pourrez demander à être dispensé de ces démarches.

Percevez-vous déjà une pension alimentaire ? ........................................................................ oui non Si le président du conseil général vous demande de faire valoir ce droit et que vous souhaitez en être dispensé(e), précisez le motif : ________________________________________________________________________________________________________

Attention, la dispense n’est pas accordée automatiquement : si nécessaire, expliquez les raisons de cette demande dans une lettre.

Emplacement réservé NE PAS REMPLIR

Page 2/5 IDX P 1173402 U

Demande de RSA

(Revenu de solidarité active)

Mayotte

2

Votre situation familiale

Vous êtes marié avec la personne déclarée en page 1

Sous le régime du droit coutumier depuis le - Précisez le rang d’épouse (1er rang, 2nd rang) ____

Sous le régime du droit civil depuis le

Vous vivez en couple

Vous êtes pacsés depuis le

Vous vivez en couple sans être mariés et sans être pacsés depuis le

Vous avez repris une vie commune depuis le

Vous vivez seul(e)

Vous êtes séparé(e) de fait depuis le (Une séparation de fait est une séparation du couple sans intervention du juge ou du cadi.)

Vous êtes séparé(e) légalement depuis le

Vous êtes divorcé(e) depuis le

Vous êtes veuf(ve) depuis le

Vous avez rompu votre vie en concubinage depuis le

Vous avez toujours vécu seul(e) et vous êtes célibataire

Attendez-vous un enfant ? oui non

Nom et prénom(s) ______________________ ______________________ ______________________ ______________________

Lien de parenté ______________________ ______________________ ______________________ ______________________

Date et lieu de naissance ______________________ ______________________ ______________________ ______________________

Nationalité ______________________ ______________________ ______________________ ______________________

N° de Sécurité sociale

______________________ ______________________ ______________________ ______________________

Date d’arrivée au foyer ______________________ ______________________ ______________________ ______________________

Situation* ______________________ ______________________ ______________________ ______________________

!Demande de RSA

(Revenu de solidarité active)

Mayotte

3

Votre situation professionnelle actuelle

Vous-même Votre conjoint(e), épouse de 1er rang,

concubin(e) ou pacsé(e)

Sans activité professionnelle .......................... depuis le ____________________ depuis le ___________________

Avez-vous cessé volontairement votre activité ? oui non oui non

Salarié(e) ....................................................... depuis le ____________________ depuis le ___________________

Type de contrat .............................................. CDI CDD Intérim CDI CDD Intérim

Si contrat aidé précisez s’il s’agit de ............ Cui, CES, CEC, CRE Cui, CES, CEC, CRE

Contrat en alternance (apprenti, contrat de

professionnalisation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . depuis le ____________________ depuis le ___________________

Travailleur(se) saisonnier(ère) ...................... depuis le ____________________ depuis le ___________________

Stagiaire de la formation professionnelle...... depuis le ____________________ depuis le ___________________

Etes-vous rémunéré(e) ?................................ oui non oui non

Si vous êtes dans l’une des situations ci-dessus, ______________________________ ______________________________

indiquez le nom, adresse et n° de téléphone de ______________________________ ______________________________

votre(vos) employeur(s) et/ou organisme ______________________________ ______________________________

de formation : ______________________________________ ____________________________________

Votre employeur cotise ..................................... à la Cssm à la Cssm

autre autre

N° de Siret de l’entreprise ........................................ ______________________________________ ____________________________________

Employeur, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . depuis le ____________________ depuis le ___________________

Indiquez où vous êtes affilié (Cssm, autre) : ....... _______________________________ ______________________________

Conjoint d’un travailleur indépendant .......... depuis le ____________________ depuis le ___________________

Précisez si vous êtes conjoint collaborateur,

salarié, associé .............................................. _______________________________ ______________________________

Indiquez où vous êtes affilié : ....................... _______________________________ ______________________________

Gérant salarié................................................. depuis le : __________________ depuis le : __________________

Indiquez où vous êtes affilié : ....................... _______________________________ ______________________________

Etes-vous inscrit comme demandeur d’emploi ? oui non oui non

Si oui, précisez .............................................. depuis le ____________________ depuis le ___________________

Etes-vous indemnisé(e) ? .............................. oui non oui non

Si oui, précisez .............................................. depuis le ____________________ depuis le ___________________

Etudiant(e), élève .......................................... depuis le ____________________ depuis le ___________________

Retraité(e), pensionné(e) y compris reversion depuis le ____________________ depuis le ___________________

Avez-vous une pension du régime agricole ? oui non oui non

Situation particulière : depuis le ____________________ depuis le ___________________ (en congé maladie ou maternité, en congé parental,

sabbatique, sans solde, ou en disponibilité,

en détention ou hospitalisé...)

Précisez laquelle : ......................................... _______________________________ ______________________________

Vous avez demandé une pension ou

une allocation ................................................ depuis le ____________________ depuis le ___________________

Précisez laquelle :.......................................... _______________________________ ______________________________ (retraite, invalidité, reversion, rente accident

du travail, allocation veuvage...)

Emplacement réservé NE PAS REMPLIR

Page 3/5 IDX P 1173402 UVos ressources des 3 derniers mois pour le calcul de vos droits Rsa Par exemple, si vous faites une demande en juin, indiquez les ressources perçues pour les mois de mars, avril et mai. N’indiquez pas les prestations familiales versées par la Caf, l’aide personnalisée de retour à l’emploi. Indiquez toutes les ressources réellement reçues chaque mois (par exemple, pour le mois de mars vous devez déclarer le montant de la pension alimentaire reçue en mars et le salaire net de février payé début mars). Attention, vos déclarations seront systématiquement vérifiées l’année suivante auprès du service des impôts. Déclarez les revenus perçus à l’étranger même non imposables en France.

Demande de RSA

(Revenu de solidarité active)

Mayotte

4

Vous-même Votre conjoint(e), épouse de premier rang concubin(e) ou pacsé(e)

1er mois 2ème mois 3ème mois 1er mois 2ème mois 3ème mois

Aucune ressource (pour chaque mois concerné

cochez la case) ......................................................

Revenus salariés nets perçus avant saisies ou

retenues* ..............................................................

Revenus de Cui, CES, CEC, CRE...................

Revenus de stage de formation professionnelle..

Pour les 3 catégories ci-dessus, précisez le nombre

d’heures de travail pour chaque mois................

Revenus exceptionnels (indemnités contractuel-

les, rappels de salaire, d’indemnités de sécurité sociale...)

Primes et accessoires de salaire (prime de

13e mois, vacances, naissance, adoption, rentrée scolaire...)...

Revenus non salariés ......................................

Pensions alimentaires reçues ...........................

Précisez qui vous verse cette pension

(parents, amis, ex-conjoint...)...............................

Autres pensions, rentes, retraites imposables

ou non....................................................................

Indemnités de chômage (avant retenue, saisie)

Indemnités de chômage partiel (avant retenue,

saisie) ....................................................................

Allocation de veuvage......................................

Indemnités journalières de maternité,

ou d’adoption .......................................................

Autres indemnités journalières de sécurité

sociale...................................................................

Aides et secours financiers réguliers ...............

Précisez qui vous verse cette aide (parents, amis,

ex-conjoint, associations, département...) ...................

Autres ressources (location de biens immobiliers,

revenus de capitaux placés, etc.) ................................

Précisez le(s)quel(s) : .....................................

Déclarez le montant de l’argent placé (plan

d’épargne logement...) ou de votre épargne disponible

(comptes, livrets bancaires - ex : livret A...) ................

Vous êtes propriétaire d’un terrain, d’une maison

ou d’un logement qui n’est pas loué, autre que

votre résidence principale, (cochez la case)............

Si vous ou votre conjoint ne percevez plus l’une

des ressources déclarées ci-dessus, ni aucune

ressource qui les remplace, précisez quelle(s)

ressource(s) et depuis quelle date : ......................

_________H _________H _________H _________H _________H _________H

Emplacement réservé NE PAS REMPLIR

Page 4/5 IDX P 1173402 U

* dont retenue à la source de l’impôt sur le revenu.Demande de RSA (Revenu de solidarité active)

Mayotte

5

Enfant ou personne de moins de 25 ans

Nom : Prénom :

Enfant ou personne de moins de 25 ans

Nom : Prénom :

1er mois 2ème mois 3ème mois 1er mois 2ème mois 3ème mois

Aucune ressource (pour chaque mois concerné

cochez la case) ......................................................

Revenus salariés nets perçus avant saisies ou

retenues* ..............................................................

Revenus de Cui, CES, CEC, CRE...................

Revenus de stage de formation professionnelle..

Pour les 3 catégories ci-dessus, précisez le nombre

d’heures de travail pour chaque mois................

Revenus exceptionnels (indemnistés contractuel-

les, rappels de salaire, d’indemnités de sécurité sociale...).

Primes et accessoires de salaire (prime de

13e mois, vacances, naissance, adoption, rentrée scolaire...)

Revenus non salariés ......................................

Pensions alimentaires reçues ...........................

Précisez qui vous verse cette pension

(parents, amis, ex-conjoint...)...............................

Autres pensions, rentes, retraites imposables

ou non ....................................................................

Indemnités de chômage (avant retenue, saisie)

Indemnités de chômage partiel (avant retenue,

saisie) ....................................................................

Allocation de veuvage......................................

Indemnités journalières de maternité,

ou d’adoption........................................................

Autres indemnités journalières de sécurité

sociale...................................................................

Aides et secours financiers réguliers ...............

Précisez qui vous verse cette aide (parents, amis,

ex-conjoint, associations, département...) ...................

Autres ressources (location de biens immobiliers,

revenus de capitaux placés, etc.) ..................................

Précisez le(s)quel(s) : .....................................

Déclarez le montant de l’argent placé (plan

d’épargne logement...) ou de votre épargne disponible

(comptes, livrets bancaires - ex : livret A...).................

Vous êtes propriétaire d’un terrain, d’une maison

ou d’un logement qui n’est pas loué, autre que

votre résidence principale, (cochez la case) ............

Si vous ou votre conjoint ne percevez plus l’une

des ressources déclarées ci-dessus, ni aucune res-

source qui les remplace, précisez quelle(s) res-

source(s) et depuis quelle date :...........................

_________H __________H __________H __________H __________H __________H

A ________________________, le ____________________________

Nom et/ou cachet du service instructeur Signature obligatoire du demandeur ou de son représentant

Déclaration sur l’honneur : Je certifie sur l’honneur que les renseignements fournis dans cette déclaration sont exacts. Je m’engage à signaler tout changement qui les modifierait. Je prends connaissance que cette déclaration peut faire l’objet d’un contrôle du président du conseil général, des organismes chargés du service du Rsa, du

Pôle emploi, du service des impôts et de l’Agence des services et des paiements (Asp) ; qu’à la demande de la Caf je devrai justifier de mon activité (bulletin(s) de salaire…) et de celle de tout enfant ou autre personne vivant au foyer. Je prends connaissance que si je bénéficie du Rsa je peux être tenu, ainsi que mon conjoint, concubin ou partenaire de pacs, de rechercher un emploi, de créer ma propre activité ou d’engager toute action en vue d’une meilleure insertion sociale ou professionnelle.

La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Articles L.262-50 à L.262-53 du code de l’action sociale et des familles - Article 441-1 du code pénal). L’exactitude de vos déclarations peut être vérifiée, notamment par un agent de contrôle assermenté de la Caf ou directement auprès des organismes ou services cités ci-dessus. La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de la Caf qui a traité votre demande.

Emplacement réservé NE PAS REMPLIR

Page 5/5 IDX P 1173402 U

* dont retenue à la source de l’impôt sur le revenu.Demande de RSA (Revenu de solidarité active)

Mayotte

Vous-même

Conjoint(e)

épouse de 1er rang

concubin(e)

pacsé(e)

Enfant/autre personne

vivant au foyer

Pièces à joindre

si vous ne les avez pas déjà fournies, pour chaque

membre de la famille indiqué par une croix

Etat civil

De nationalité :

- française ou

ressortissant de

l’EEE* ou suisse

- étrangère hors EEE

- réfugié ou apatride

- bénéficiaire de la

protection subsidiaire

X

X

X

X

X

X

X

X

X

- né en France

- âgé de plus de 18 ans

de nationalité étrangère

et né à l’étranger

X

- âgé de moins de 18 ans

de nationalité étrangère

et né en France

La photocopie lisible d’un des documents suivants :

carte nationale d’identité, ou passeport ou extrait

d’acte de naissance (même de droit local) ou carte

d’ancien combattant ou carte d’invalidité

La photocopie lisible de son titre de séjour

La photocopie lisible du titre de séjour en cours de

validité

Si votre titre est valable un an, joignez l’attestation de

la préfecture indiquant que la personne est autorisée à

travailler depuis 15 ans (ou à défaut ses titres de

séjour couvrant cette période)

Un extrait d’acte de naissance (même de droit local),

photocopie du registre de l’Etat civil (même de droit

local)

La photocopie lisible du titre de séjour en cours de

validité ou le récépissé de demande de titre de

séjour valant autorisation de séjour portant la

mention “reconnu réfugié ou admis au titre de

l’asile” ou décision favorable de l’Ofpra ou de la

Commission de recours des réfugiés

L’attestation de l’Ofpra accordant le bénéfice de la

protection subsidiaire accompagnée du récépissé de

demande de titre de séjour valant autorisation

provisoire de séjour

Situation maritale X Justificatif(s) de mariage

Situation

professionnelle

- travailleur non

salarié (y compris

exploitant agricole)

- pensionné, retraité

- travailleur saisonnier

X

X

X

X

X

X

Le formulaire de demande complémentaire pour les

non-salariés

La photocopie lisible du dernier avis de paiement de

la pension invalidité, rente accident du travail ou

pension vieillesse

La déclaration de revenus de l’année civile

précédant la demande

Attente d’un enfant X X La déclaration de grossesse établie par le médecin

Paiement du Rsa X X Un relevé d’identité postal ou d’épargne ou bancaire

* Les pays de l’Espace économique européen : Allemagne – Autriche – Belgique – Bulgarie – Chypre – Danemark – Espagne – Estonie – Finlande – Grèce – Hongrie – Irlande – Islande – Italie – Lettonie – Liechtenstein – Lituanie – Luxembourg – Malte – Norvège – Pays Bas – Pologne – Portugal – République Tchèque – Roumanie – Royaume-Uni – Slovaquie – Slovénie – Suède.