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Acte - cerfa 15791.do
Document publié le Mercredi 1 novembre 2017 par la commune d'Hauteville-lès-Dijon.
Lien du pdf (Acte - cerfa 15791.do)
Thèmes du document : Famille, Justice et droit, Affaires étrangères et coopération,
REPUBLIQUE FRANCAISE
n°15791*01
Convention modificative type de pacte civil de solidarité
(Pacs) (Article 515-3, alinéa 6 du code civil)
Vous avez conclu un pacte civil de solidarité et vous souhaitez modifier ou ajouter des dispositions. Vous avez choisi d’opter pour la convention modificative type de Pacs en complétant le présent formulaire (vous avez également la possibilité de rédiger une convention modificative spécifique par vos propres moyens, sous réserve que la convention modificative soit datée, rédigée en français, signée par les deux partenaires et fasse mention du numéro et de la date d’enregistrement de la convention initiale de Pacs).
Pour modifier votre Pacs, vous devez :
Compléter le formulaire Cerfa n°15790*01 de « Déclaration conjointe de modification d’un pacte civil de solidarité »,
Compléter la convention modificative type de Pacs faisant l’objet de ce Cerfa n°15791*01, Transmettre ces formulaires à l’officier de l’état civil, à l’agent diplomatique ou consulaire ou au notaire compétent (voir le paragraphe suivant concernant le lieu d’enregistrement de la convention modificative) :
o En se présentant, soit ensemble soit l’un seul des partenaires, devant l’officier de l’état civil ou l’agent diplomatique ou consulaire ou le notaire compétent muni(s) des pièces d’identité en cours de validité des deux partenaires ou de leurs photocopies,
o Ou en adressant ces formulaires par lettre recommandée avec accusé de réception à l’officier de l’état civil, à l’agent diplomatique ou consulaire ou au notaire compétent accompagnés des photocopies des pièces d’identité en cours de validité des deux partenaires.
Le lieu d’enregistrement de la convention modificative (lieu où les partenaires doivent se présenter ou lieu où ils doivent adresser par correspondance leur convention modificative) dépend de la date et du lieu initiaux de conclusion du Pacs :
Pour les Pacs enregistrés par un tribunal d’instance avant le 1er novembre 2017 : la convention modificative doit être enregistrée par l’officier de l’état civil de la mairie sur le territoire de laquelle est situé le tribunal d’instance ayant enregistré le Pacs initial.
Pour les Pacs enregistrés en mairie après le 1er novembre 2017 : la convention modificative doit être enregistrée par l’officier de l’état civil de la mairie où a été enregistré le Pacs initial. Pour les Pacs enregistrés par un agent diplomatique ou consulaire (quelle que soit la date d’enregistrement) : la convention modificative doit être enregistrée par l’agent diplomatique ou consulaire ayant enregistré la convention initiale de Pacs.
Pour les Pacs enregistrés par un notaire (quelle que soit la date d’enregistrement) : la convention modificative doit être enregistrée par le notaire ayant enregistré la convention initiale de Pacs.
Nous vous invitons à lire attentivement la notice explicative relative à la déclaration, la modification et la dissolution d’un Pacs avant de remplir ce formulaire (Cerfa n°52176*02).
Veuillez cocher les cases correspondant à votre situation, renseigner les rubriques qui s’y rapportent, joindre les pièces justificatives nécessaires (listées dans le formulaire), dater et signer conjointement cette convention. Cerfa n° 15791*01– Convention modificative type de pacte civil de solidarité (Pacs)
2
L’identité des partenaires
Identité du premier partenaire
Madame Monsieur
Votre nom (de famille) : _______________________________________________________________________
Votre/vos prénom(s) : ________________________________________________________________________
Votre date de naissance (au format JJ MM AAAA) : I__I__I__I__I__I__I__I___I
Votre lieu de naissance (commune, département, pays) : ______________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Votre/vos nationalité(s) : ______________________________________________________________________
Identité du second partenaire
Madame Monsieur
Votre nom (de famille) : _______________________________________________________________________
Votre/vos prénom(s) : ________________________________________________________________________
Votre date de naissance (au format JJ MM AAAA) : I__I__I__I__I__I__I__I___I
Votre lieu de naissance (commune, département, pays) : ______________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Votre/vos nationalité(s) : ______________________________________________________________________
Votre pacte civil de solidarité
Votre pacte civil de solidarité a été enregistré le (au format JJ MM AAAA) : I__I__I__I__I__I__I__I___I
Pour les Pacs enregistrés au greffe d’un tribunal d’instance avant le 1er novembre 2017 : Votre Pacs a été enregistré au tribunal d’instance de (code postal et nom de la commune hébergeant le tribunal d’instance) _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Pour les Pacs enregistrés en mairie après le 1er novembre 2017 : Votre Pacs a été enregistré en mairie de (code postal et nom de la commune) ________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Pour les Pacs enregistrés en consulat : Votre Pacs a été enregistré au consulat de (nom de la ville et du pays hébergeant le consulat) ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Pour les Pacs enregistrés chez un notaire : Votre Pacs a été enregistré par le notaire (nom du notaire et ville de l’office notarial) ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Numéro d’enregistrement de votre convention de Pacs : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I (Ce numéro figure sur votre convention de Pacs) Cerfa n° 15791*01– Convention modificative type de pacte civil de solidarité (Pacs)
3
Les modifications et/ou ajouts à apporter à la convention de Pacs
1. (Exemple : aide matérielle – article supprimé et remplacé par les dispositions suivantes) ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________
2. (Exemple : régime des biens – article supprimé et remplacé par les dispositions suivantes) ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________
3. Il est ajouté à la convention initiale :
_____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Cerfa n° 15791*01– Convention modificative type de pacte civil de solidarité (Pacs)
4
Signatures des partenaires
Fait à : ____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
Le I__I__I__I__I__I__I__I__I
Signature du premier partenaire Signature du second partenaire
Pour une modification enregistrée par un officier de l’état civil ou un agent diplomatique ou consulaire : la convention modificative type de Pacs doit être restituée aux partenaires et conservée par ces derniers, aucune copie n’est conservée par la mairie ou le consulat. Pour une modification enregistrée par un notaire : le notaire est chargé de conserver la convention modificative.
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires de ce formulaire.
Champs à compléter par l’officier de l’état civil, l’agent consulaire ou diplomatique ou le notaire procédant à l’enregistrement de la modification de Pacs
Modification de pacte civil de solidarité enregistrée le (au format JJ MM AAAA): I__I__I I __I__I I __I__I__I__I
à _________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Sous le numéro : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Signature et sceau de l’officier de l’état civil, de l’agent consulaire ou diplomatique ou du notaire :