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unknown - cerfa 15481.do Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune d'Hauteville-lès-Dijon. Lien du pdf (unknown - cerfa 15481.do)Thèmes du document : Famille, Travail et emploi, Logement, Emplacement réservé NE PAS REMPLIR

Date de la demande

N° de demande Service instructeur N°

DRSA

Page 1/7 IDX P 1173007 T

Demande de RSA (Revenu de Solidarité Active)

En cas d’activité professionnelle, cette demande vaut également demande

de prime d’activité

Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.

xxxxx*xx

Vous-même

Madame Monsieur

Nom de famille (de naissance) : ___________________________

Nom d’usage : _____________________________________________

(facultatif et s ‘il y a lieu)

Prénoms (dans l’ordre de l’état civil) : ________________________

Date de naissance :

Pays de naissance : ___________________________________

Commune : _______________________Département :

Nationalité :

Française UE, EEE* ou Suisse Autre

* Voir liste des pays en dernière page

Date d’entrée en France si vous résidiez à l’étranger

Numéro de sécurité sociale :

Etes-vous inscrit(e) à la Caf/MSA de votre département de résidence ?

oui non

N° allocataire : ______________________________________

Etes-vous inscrit(e) ou avez-vous été inscrit(e) à un autre organisme ?

oui MSA Autre

dans le département

Votre Conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e)

Madame Monsieur

Nom de famille (de naissance) : ___________________________

Nom d’usage : _____________________________________________

(facultatif et s’il y a lieu)

Prénoms (dans l’ordre de l’état civil): _________________________

Date de naissance :

Pays de naissance :____________________________________

Commune : _______________________Département :

Nationalité :

Française UE, EEE* ou Suisse Autre

* Voir liste des pays en dernière page

Date d’entrée en France si il(elle) résidait à l’étranger

Numéro de sécurité sociale :

Est-il(elle) inscrit(e) à la Caf/MSA de son département de résidence ?

oui non

N° allocataire : ______________________________________

Est-il(elle) inscrit(e) ou a-t-il(elle) été inscrit(e) à un autre organisme ?

oui MSA Autre

dans le département

Votre adresse complète

N° ___________ Rue : ______________________________________________________________________________________

Complément d’adresse (lieu-dit, résidence, bâtiment...) : _______________________________________________________________

Code postal : Commune : _______________________________________________________________

Tél.* : domicile autre* (travail ou portable)

Adresse mél* : ________________________________ @ ________________________________________________________________

* La Caf/MSA pourra l’utiliser pour vous contacter (ces informations resteront confidentielles).

Vous résidez à cette adresse depuis le :

Si vous avez élu domicile auprès d’un organisme (centre communal d’action sociale, association, organisme agréé), précisez lequel :

________________________________________________________________________________________________________________

Si votre conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e) a une adresse différente, précisez laquelle :

N° ___________ Rue : ______________________________________________________________________________________

Complément d’adresse (lieu-dit, résidence, bâtiment...) : _______________________________________________________________

Code postal : Commune : _______________________________ Pays : _______________

Art. L. 262-1 et L. 262-27-1 du code de l’action sociale

et des familles

Votre logement

Vous êtes locataire, colocataire, sous-locataire

Vous payez une participation pour votre logement (camping, caravane, hébergement payant...)

Vous remboursez un prêt immobilier Vous êtes propriétaire et vous ne remboursez pas de prêt immobilier

Vous êtes logé(e) gratuitement chez : un parent un enfant autres

Vous êtes dans un autre cas. Précisez lequel : ___________________________________________________________________

logo CG

18 X 34 maxiVos droits à pension alimentaire

Vous êtes marié(e) et vous ne vivez plus avec votre conjoint(e)

Avez-vous demandé une pension alimentaire pour vous-même ?...................................................................................... oui non Vous avez un ou des enfants à charge et vous ne vivez pas avec son autre parent . Recevez-vous l’allocation de soutien familial ?........................................................................................................................................ oui non . Avez-vous un jugement fixant la pension alimentaire ?................................................................................................................ oui non . Recevez-vous une pension alimentaire ?.............................................................................................................................................................. oui non . Avez-vous demandé une pension alimentaire auprès d’un juge ou d’un médiateur ?..................... oui non Si non, vous devez engager une action envers le(s) parent(s) pour obtenir la fixation ou le versement d’une pension alimentaire pour chaque enfant concerné.

Si vous souhaitez être dispensé(e) de cette démarche précisez le motif : ______________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Vous êtes célibataire et vivez seul(e) sans enfant, le président du conseil départemental peut, dans certaines situations exceptionnelles, vous demander, sur le fondement des articles 203 et 371-2 du code civil (obligation d’entretien des parents vis-à-vis de leurs enfants) de faire valoir vos droits à pension alimentaire vis-à-vis de vos parents. Si tel était le cas, vous pourrez demander à être dispensé de ces démarches.

Percevez-vous déjà une pension alimentaire ? ........................................................................ oui non Si le président du conseil départemental vous demande de faire valoir ce droit et que vous souhaitez en être dispensé(e), précisez le motif : ________________________________________________________________________________________________________ Attention, la dispense n’est pas accordée automatiquement : si nécessaire, expliquez les raisons de cette demande dans une lettre.

Demande de RSA (Revenu de solidarité active) 2

Votre situation familiale actuelle

Vous vivez en couple

Vous êtes mariés depuis le

Vous êtes pacsés depuis le

Vous vivez en couple sans être mariés et sans être pacsés depuis le

Vous avez repris une vie commune depuis le

Vous vivez seul(e)

Vous êtes séparé(e) de fait* depuis le

Vous êtes séparé(e) légalement depuis le

Vous êtes divorcé(e) depuis le

Vous êtes veuf(ve) depuis le

Vous avez rompu votre vie en concubinage depuis le

Vous avez toujours vécu seul(e) et vous êtes célibataire

* Une séparation de fait est une séparation du couple sans intervention du juge Attendez-vous un enfant ? oui non

Si votre situation familiale a changé au cours des 4 derniers mois, indiquez la(les) situation(s) précédente(s) : __________________ ________________________________________________________________________ depuis le

!

Enfants et autres personnes de moins de 25 ans vivant à votre foyer les 3 derniers mois

Emplacement réservé NE PAS REMPLIR

Page 2/7 IDX P 1173007 T

* scolarisé (SCO), apprenti (APP), salarié (SAL), en formation professionnelle (SFP), demandeur d’emploi (ANP), en chômage indemnisé (CHO), sans activité (SSA), autre.

Nom et prénom(s) Nom et prénom(s) Nom et prénom(s) Nom et prénom(s)

______________________ ______________________ ______________________ ______________________

Lien de parenté ______________________ ______________________ ______________________ ______________________

Date et lieu de naissance ______________________ ______________________ ______________________ ______________________

Nationalité ______________________ ______________________ ______________________ ______________________

N° de Sécurité sociale ______________________ ______________________ ______________________ ______________________

Date d’arrivée au foyer ______________________ ______________________ ______________________ ______________________

Date départ du foyer ______________________ ______________________ ______________________ ______________________

Situation* 1er mois 2 ème mois 3 ème mois 1er mois 2ème mois 3 ème mois 1er mois 2ème mois 3 ème mois 1er mois 2ème mois 3ème moisDemande de RSA (Revenu de solidarité active) 3

Emplacement réservé NE PAS REMPLIR

Page 3/7 IDX P 1173007 T

Votre situation professionnelle actuelle

Vous-même Votre conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e)

Sans activité professionnelle .......................... depuis le ____________________ depuis le _______________________ Avez-vous cessé volontairement votre activité ? oui non oui non

Salarié(e) ....................................................... depuis le ____________________ depuis le _______________________ Type de contrat ............................................. CDI CDD Intérim CDI CDD Intérim Si contrat aidé précisez s’il s’agit de ........... Cirma/Cav/Contrat unique d’insertion Cirma/Cav/Contrat unique d’insertion Autre (Cec, Cie, Cae, ...) Autre (Cec, Cie, Cae, ...) Contrat en alternance (apprenti, contrat de

professionnalisation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . depuis le ____________________ depuis le _______________________

Travailleur(se) saisonnier(ère) ..................... depuis le ____________________ depuis le _______________________ Stagiaire de la formation professionnelle . . depuis le ____________________ depuis le _______________________ Etes-vous rémunéré(e) ?................................ oui non oui non

Si vous êtes dans l’une des situations ci-dessus, _______________________________ __________________________________ indiquez le nom, adresse et n° de téléphone de _______________________________ __________________________________ votre(vos) employeur(s) et/ou organisme _______________________________ __________________________________ de formation : ..................................................... ______________________________________ __________________________________________ Votre employeur cotise ..................................... à l’Urssaf à la MSA à l’Urssaf à la MSA à la Cgss à l’étranger et vous à la Cgss à l’étranger et vous

avez le statut de détaché avez le statut de détaché

N° de Siret de l’entreprise ........................................ ______________________________ __________________________________ Travailleur indépendant ou employeur,

y compris exploitant agricole ........................ depuis le ____________________ depuis le ______________________ Indiquez où vous êtes affilié (Urssaf, MSA, Rsi, Cgss) : ______________________________ __________________________________ Conjoint d’un travailleur indépendant .......... depuis le ____________________ depuis le ______________________ Précisez si vous êtes conjoint collaborateur,

salarié, associé .............................................. ______________________________ __________________________________ Indiquez où vous êtes affilié : ....................... ______________________________ __________________________________ Gérant salarié................................................. depuis le ____________________ depuis le ______________________ Indiquez où vous êtes affilié : ....................... ______________________________ __________________________________ Etes-vous inscrit comme demandeur d’emploi ?

Si oui, précisez ............................................. depuis le ____________________ depuis le _______________________ Etes-vous indemnisé(e) ?

Si oui, précisez ............................................. depuis le ____________________ depuis le _______________________ Etudiant(e), élève, apprentis (si vous êtes également

salarié remplissez la ligne salarié) .................... depuis le ____________________ depuis le _______________________

Retraité(e), pensionné(e) y compris reversion depuis le ____________________ depuis le _______________________ Avez-vous une pension du régime agricole ?. oui non oui non

Situation particulière : ................................... depuis le ____________________ depuis le _______________________ (en congé maladie, maternité ou paternité,

en congé parental, sabbatique, sans solde,

ou en disponibilité, en détention ou hospitalisé...) .............. depuis le depuis le

Précisez laquelle : ......................................... _______________________________ __________________________________ Vous avez demandé une pension ou une allocation depuis le ____________________ depuis le _______________________ Précisez laquelle : ......................................... _______________________________ __________________________________ (retraite, invalidité, reversion, rente accident

du travail, allocation veuvage...)

Si votre situation professionnelle a changé au cours des 4 derniers mois, indiquez la(les) situation(s) précédente(s) ______________ ______________________________________________________________________ depuis leVos ressources des 3 derniers mois pour le calcul de vos droits Rsa Par exemple, si vous faites une demande en juin, indiquez les ressources perçues pour les mois de mars, avril et mai. N’indiquez pas les prestations familiales versées par la Caf ou la MSA, la prime de retour à l’emploi, l’aide personnalisée de retour à l’emploi. Indiquez toutes les ressources réellement reçues chaque mois (par exemple, pour le mois de mars vous devez déclarer le montant de la pension alimentaire reçue en mars et le salaire net de février payé début mars). Attention, vos déclarations seront systématiquement vérifiées auprès du service des impôts. Déclarez les revenus perçus à l’étranger même non imposables en France.

Demande de RSA (Revenu de solidarité active) 4

Vous-même Votre conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e)

1er mois 2ème mois 3ème mois 1er mois 2ème mois 3ème mois

Aucune ressource (pour chaque mois concerné

cochez la case) ......................................................

Revenus salariés nets perçus avant saisies ou

retenues y compris Cec, Cae, Cie, Cava .............

Revenus des professions non-salariées :

reportez-vous au formulaire de demande

complémentaire pour les non-salariés

Revenus de Cirma ou Cav, Cui........................

Revenus de stage de formation professionnelle..

Pour les 3 catégories ci-dessus, précisez le nombre

d’heures de travail pour chaque mois................

Revenus des élus locaux déclarés en «traitements

et salaires» auprès des services fiscaux (hors FRFE)

Revenus exceptionnels (indemnités contractuelles,

rappels de salaire et d’indemnités de sécurité sociale...)

Rémunération garantie en ESAT ........................

Primes et accessoires de salaire (primes de

13ème mois, de vacances, de naissance, ...) ..............

Pécule versé par les OACAS (Emmaüs...) .....

Pensions alimentaires reçues ...........................

Précisez qui vous verse cette pension

(parents, amis, ex-conjoint...) ..........................

Autres pensions, rentes, retraites imposables

ou non....................................................................

Indemnités de chômage partiel (avant retenue,

saisie) ....................................................................

Indemnités de chômage (avant retenue, saisie) ..

Allocation de veuvage......................................

Indemnités journalières de maternité, paternité,

adoption................................................................

Autres indemnités journalières de sécurité

sociale...................................................................

Aides et secours financiers réguliers ...............

Précisez qui vous verse cette aide (parents, amis,

ex-conjoint, associations...) ...................................

Autres ressources (location de biens immobiliers,

revenus de capitaux placés, etc.)...........................

Précisez le(s)quel(s) : .....................................

Déclarez le montant de l’argent placé (plan

d’épargne logement...) ou de votre épargne disponible

(comptes, livrets bancaires - ex : livret A...) ................

Vous êtes propriétaire d’un terrain, d’une maison

ou d’un logement qui n’est pas loué, autre que

votre résidence principale, (cochez la case) .........

Si vous ou votre conjoint ne percevez plus l’une

des ressources déclarées ci-dessus, ni aucune

ressource qui les remplace, précisez le(s)quel(s)

et depuis quelle date : ..........................................

_________H _________H _________H _________H _________H _________H

Emplacement réservé NE PAS REMPLIR

Page 4/7 IDX P 1173007 TDemande de RSA (Revenu de solidarité active) 5

Emplacement réservé NE PAS REMPLIR

Page 5/7 IDX P 1173007 T

Enfant ou personne de moins de 25 ans Enfant ou personne de moins de 25 ans

1er mois 2ème mois 3ème mois 1er mois 2ème mois 3ème mois

Aucune ressource (pour chaque mois concerné

cochez la case) ......................................................

Revenus salariés nets perçus avant saisies ou

retenues y compris Cec, Cae, Cie, Cava .............

Revenus des professions non-salariées :

reportez-vous au formulaire de demande

complémentaire pour les non-salariés

Revenus de Cirma ou Cav, Cui........................

Revenus de stage de formation professionnelle..

Pour les 3 catégories ci-dessus, précisez le nombre

d’heures de travail pour chaque mois................

Revenus des élus locaux déclarés en «traitements

et salaires» auprès des services fiscaux (hors FRFE)

Revenus exceptionnels (indemnités contractuelles,

rappels de salaire et d’indemnités de sécurité sociale...)

Rémunération garantie en ESAT ........................

Primes et accessoires de salaire (primes de

13ème mois, de vacances, de naissance, ...) ..............

Pécule versé par les OACAS (Emmaüs...) .....

Pensions alimentaires reçues ...........................

Précisez qui vous verse cette pension

(parents, amis, ex-conjoint...) ..........................

Autres pensions, rentes, retraites imposables

ou non....................................................................

Indemnités de chômage partiel (avant retenue,

saisie) ....................................................................

Indemnités de chômage (avant retenue, saisie) ..

Allocation de veuvage......................................

Indemnités journalières de maternité, paternité,

adoption................................................................

Autres indemnités journalières de sécurité

sociale...................................................................

Aides et secours financiers réguliers ...............

Précisez qui vous verse cette aide (parents, amis,

ex-conjoint, associations...) ...................................

Autres ressources (location de biens immobiliers,

revenus de capitaux placés, etc.)...........................

Précisez le(s)quel(s) : .....................................

Déclarez le montant de l’argent placé (plan

d’épargne logement...) ou de votre épargne disponible

(comptes, livrets bancaires - ex : livret A...) ................

Vous êtes propriétaire d’un terrain, d’une maison

ou d’un logement qui n’est pas loué, autre que

votre résidence principale, (cochez la case) .........

Si vous ou votre conjoint ne percevez plus l’une

des ressources déclarées ci-dessus, ni aucune

ressource qui les remplace, précisez le(s)quel(s)

et depuis quelle date : ..........................................

_________H _________H _________H _________H _________H _________HVos revenus de placement/patrimoine

Si vous avez déclaré des revenus de placement ou du patrimoine auprès des impôts, indiquez le montant déclaré pour l’année N-2. Par exemple si vous faites une demande en 2016, indiquez les montants déclarés pour 2014.

Vous-même Votre conjoint(e),

concubin(e) ou pacsé(e)

Enfant ou personne de

moins de 25 ans

Revenus fonciers (revenus de biens

immobiliers), micro fonciers (après déduction de

l’abattement fiscal forfaitaire) ........................

Contrat épargne handicap souscrit par vous-même.

Ne déclarez pas la rente-survie souscrite par

votre famille en votre faveur ........................

Autres : revenus des capitaux et des valeurs

mobilières (actions, obligations...) après abattement

; revenus soumis à prélèvement libératoire sans

déduire le montant de l’impôt, y compris les

indemnités des élus locaux soumis à prélèvement

libératoire ; plus-values et gains divers taxés à un

taux forfaitaire, y compris les plus-values de

cession des professions non salariées ; rentes

viagères à titre onéreux ....................................

____________________€

____________________€

____________________€

____________________€

____________________€

___________________€€

____________________€

____________________€

____________________€

Demande de RSA (Revenu de solidarité active) 6

Emplacement réservé NE PAS REMPLIR

Page 6/7 IDX P 1173007 T

A ________________________, le ____________________________

Nom et/ou cachet du service instructeur Signature obligatoire du demandeur ou de son représentant

Déclaration sur l’honneur : Je certifie sur l’honneur que les renseignements fournis dans cette déclaration sont exacts. Je m’engage à signaler tout changement qui les modifierait. Je prends connaissance que cette déclaration peut faire l’objet d’un contrôle du président du conseil départemental, des organismes chargés du service du Rsa, du Pôle

emploi, du service des impôts et de l’Agence des services et des paiements (Asp) ; qu’à la demande de la Caf/MSA je devrai justifier de ma situation et notamment de mon activité (bulletin(s) de salaire…) et de celle de tout enfant ou autre personne vivant au foyer. Je prends connaissance que si je bénéficie du Rsa je peux être tenu, ainsi que mon conjoint, concubin ou partenaire de pacs, de rechercher un emploi, de créer ma propre activité ou d’engager toute action en vue d’une meilleure insertion sociale ou professionnelle.

La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Articles L.262-51 et L.262-52 du code de l’action sociale et des familles - Article L.114- 17 du code de la sécurité sociale - Article 441-1 du code pénal). L’exactitude de vos déclarations peut être vérifiée, notamment par un agent de contrôle assermenté de la Caf/MSA ou directement auprès des organismes ou services cités ci-dessus (Article L 114-19 du Code de la sécurité sociale). Vos données personnelles sont traitées par la branche Famille du régime général ou votre MSA dans le cadre de la gestion de vos prestations. Certaines de ces informations peuvent être transmises à nos partenaires, dans le cadre de nos missions. Au titre de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au directeur de votre Caf ou de votre MSA, par courrier postal accompagné d’une preuve d’identité signée.Demande de RSA (Revenu de solidarité active)

Vous-même Conjoint(e), concubin(e), pacsé(e) Enfant/autre personne vivant au foyer

Dans tous les cas, pour les nouveaux

allocataires

- un relevé d’identité bancaire (avec code BIC-IBAN) X

Si vous attendez un enfant - la déclaration de grossesse établie par un praticien sauf si votre médecin ou vous-même l’avez déjà

communiquée à votre Caf ou MSA

X

Si vous avez moins de 25 ans et que

vous n’avez pas d’enfant à charge

- le formulaire complémentaire pour les jeunes de

moins de 25 ans

X

Etat civil

Vous ou un membre de votre foyer

êtes français ou né en France

Aucune pièce justificative d’état civil n’est à fournir

Vous ou un membre de votre foyer

êtes de nationalité étrangère et né

hors de France : UE, EEE* ou Suisse

La photocopie recto-verso de la carte d’identité ou du passeport ou du titre de séjour en cours de validité ou visa long séjour valant titre de séjour. En l’absence de ces documents, carte de ressortissant d’un Etat de l’UE ou de l’EEE ou carte du combattant (avec photo) ou livret de circulation.

Vous ou un membre de votre foyer

êtes de nationalité étrangère (hors

demandeur d’asile, réfugié, apatride

ou bénéficiaire de la protection

subsidiaire) : autre que UE, EEE ou

Suisse

La photocopie lisible du titre de séjour en cours de

validité. Si votre titre est valable un an, joignez

l’attestation de la préfecture indiquant que la

personne est autorisée à travailler depuis 5 ans (ou à

défaut ses titres de séjour couvrant cette période)

Si votre enfant/une autre personne

vivant dans votre foyer est :

- âgé de moins de 18 ans de nationalité

étrangère et né à l’étranger : joindre la

photocopie du certificat de l’Ofii (ex.

Anaem) délivré dans le cadre du

regroupement familial ou du visa délivré

par l’autorité consulaire et comportant le

nom de l’enfant si un parent a un titre de

séjour avec la mention «Scientifique» ou

attestation préfectorale certifiant la

régularité du séjour de l’enfant dont un

parent est détenteur d’une carte de séjour

temporaire avec la mention «Vie privée

et familiale» attribuée au titre d’une

régularisation exceptionnelle.

- âgé de plus de 18 ans de nationalité

étrangère et né à l’étranger : joindre la

photocopie lisible de son titre de séjour.

Vous êtes réfugié ou apatride La photocopie lisible du titre de séjour en cours de validité ou le récépissé de demande de titre de

séjour valant autorisation de séjour portant la

mention «reconnu réfugié ou admis au titre de

l’asile» ou décision favorable de l’Ofpra ou de la

Commission de recours des réfugiés.

La photocopie lisible d’un acte de

naissance ou, en l’absence de ce

document, la photocopie du livret de

famille ou du document d’état civil

établi par l’Ofpra. Vous êtes bénéficiaire de la protection subsidiaire L’attestation de l’Ofpra accordant le bénéfice de la protection subsidiaire accompagnée du récépissé de

demande de titre de séjour valant autorisation

provisoire de séjour.

Situation professionnelle

Vous ou votre conjoint êtes travailleur non

salarié (y compris exploitant agricole)

Le formulaire de demande complémentaire pour les

non salariés.

X

Vous ou votre conjoint êtes

pensionné ou retraité

La photocopie lisible du dernier avis de paiement de

la pension d’invalidité, rente accident du travail ou

pension vieillesse

X

Vous ou votre conjoint êtes

travailleur saisonnier

La déclaration de revenus de l’année civile

précédant la demande

X

Autres situations

Vous êtes propriétaire d’un terrain ou

logement non loué autre que votre

habitation principale

La photocopie lisible du dernier avis de la taxe

d’habitation ou dela taxe foncière

X

Vous êtes domicilié auprès d’un

organisme agréé

L’attestation de

l’organisme

X X

Emplacement réservé NE PAS REMPLIR

Page 7/7 IDX P 1173007 T

* Liste des pays de l’Espace économique européen

Allemagne – Autriche – Belgique – Bulgarie – Chypre – Croatie – Danemark – Espagne – Estonie – Finlande – France – Grèce – Hongrie – Irlande – Islande – Italie – Lettonie – Liechtenstein – Lituanie – Luxembourg – Malte – Norvège – Pays Bas – Pologne – Portugal – République Tchèque – Roumanie – Royaume-Uni – Slovaquie – Slovénie – Suède.