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unknown - cerfa 14906.do Document publié le Vendredi 1 février 2013 par la commune de Plaisance-du-Touch. Lien du pdf (unknown - cerfa 14906.do)Thèmes du document : Animaux, Tourisme, Pêche et métiers de la mer, c Première demande c Renouvellement

N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ; N° d'agrément (renouvellement) : ________________________

Raison sociale : ________________________________________________________________________________________________________

Adresse de l'établissement : _____________________________________________________________________________________________

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : _______________________________________________________________________________

Adresse du courrier (si différente de l'adresse de l'établissement) : ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : _______________________________________________________________________________

Coordonnées du responsable de l'établissement

Nom : ___________________________________________________ ; Prénom : ___________________________________________________

Fonction dans l'établissement : ____________________________________________________________________________________________

Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ; |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fixe mobile

Mél : ________________________________________________________________________________________________________________

Nom et coordonnées du comité d'éthique auquel est rattaché l'établissement pour un établissement utilisateur

Nom et coordonnées : __________________________________________________________________________________________________

N° d'agrément du comité d'éthique : _______________________________________________________________________________________

Dénomination et adresse de la société ou de l'organisme propriétaire des locaux (si différente de celle de l'établissement)

N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Raison sociale : _________________________________________________________________________________________________________

Adresse : _____________________________________________________________________________________________________________

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : _______________________________________________________________________________

Cerfa N° : 14906*02 Date de mise à jour : Juin 2013 Page 1/5

N° 14906*02

IDENTIFICATION DU DEMANDEUR

DEMANDE D’AGREMENT OU DE RENOUVELLEMENT D’AGREMENT D'UN ETABLISSEMENT UTILISATEUR, ELEVEUR OU FOURNISSEUR D'ANIMAUX UTILISES A DES FINS SCIENTIFIQUES

ARTICLES R. 214-87 À 214-137 DU CODE RURAL ET DE LA PÊCHE MARITIME

ARRÊTÉ DU 1ER FÉVRIER 2013 FIXANT LES CONDITIONS D'AGRÉMENT, D'AMÉNAGEMENT ET DE FONCTIONNEMENT DES ÉTABLISSEMENTS UTILISATEURS, ÉLEVEURS OU FOURNISSEURS D’ANIMAUX UTILISÉS À DES FINS SCIENTIFIQUES, ET LEURS CONTRÔLES

A renvoyer à la direction départementale (de la cohésion sociale et) de la protection des populations (DD(CS)PP) du département où est situé l'établissementActivité principale de l'établissement

c Éleveur d'animaux destinés à être utilisés à des fins scientifiques c Fournisseur d'animaux destinés à être utilisés à des fins scientifiques c Importateur d'animaux destinés à être utilisés à des fins scientifiques c Utilisateur d'animaux à des fins scientifiques

Effectif et qualifications du personnel

Pièces justificatives à joindre à votre demande : Copie du tableau de suivi des compétences des personnels (article 1er de l'arrêté susvisé)

Nom et prénom du vétérinaire désigné au sens de l’article

R. 214-102 du code rural et de la pêche maritime : ________________________________________________________

Nom et prénom de la personne responsable du suivi du bien être des animaux : ____________________________________________________

Nom et prénom du responsable de la pharmacie conformément à l’arrêté du 1er février 2013, relatif à la délivrance et à l’utilisation de médicaments employés par les établissements agréés (article 2) :

_______________________________________________________________________________________________________________________

Nom et prénom de la personne responsable du suivi

de la compétence du personnel en relation avec les animaux : _ _______

Composition de la structure chargée du bien-être des animaux conformément à l’article R. 214-103 du code rural et de la pêche maritime

(Le cas échéant compléter sur papier libre)

Nom, Prénom Fonction

Pour les établissements utilisateurs : personnel concepteur des procédures expérimentales (Le cas échéant compléter sur papier libre)

Nom, Prénom Fonction

personnel appelé à participer directement aux procédures expérimentales et/ou aux euthanasies (Le cas échéant compléter sur papier libre)

Nom, Prénom Fonction

Personnel affecté aux soins des animaux

(Le cas échéant compléter sur papier libre)

Nom, Prénom Fonction

Cerfa N° : 14906*02 Date de mise à jour : Juin 2013 Page 2/5

DESCRIPTIF DE L'ÉTABLISSEMENTESPECES ANIMALES HEBERGEES ET CAPACITE D'HEBERGEMENT

Capacité d'hébergement des animaux dans l'établissement

Espèces hébergées (préciser le cas échéant le nom scientifique des espèces) Capacité d’hébergement maximale

Souris

Rats

Autres rongeurs (préciser)

Lapins

Primates (préciser)

Chiens

Chats

Autres carnivores (préciser)

Porc

Ruminants domestiques (préciser)

Équidés domestiques

Autres mammifères (préciser)

Oiseaux (préciser)

Reptiles (préciser)

Amphibiens (préciser)

Poissons (préciser)

Céphalopodes (préciser)

Pour les établissements utilisateurs

Décrire succinctement la justification scientifique du choix des espèces animales utilisées (Le cas échéant compléter sur papier libre): __________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

Domaines d'activité représentés dans l'établissement

c Recherche fondamentale c Recherche médicale humaine

c Recherche zootechnique et médicale vétérinaire c Contrôle de qualité des denrées alimentaires

c Diagnostic c Enquêtes médico-légales

c Protection de l'environnement

c Mise au point, production, essais de qualité, d'efficacité ou d'innocuité de médicaments, d’aliments pour animaux et d’autres substances ou produits

c Conservation des espèces

c Enseignement supérieur ou formation professionnelle dans le domaine de l’expérimentation animale

c Autres (préciser) :________________________________________________________________________________________

Cerfa N° : 14906*02 Date de mise à jour : Juin 2013 Page 3/5

DOMAINES D’ACTIVITE ET PROCÉDURES EXPÉRIMENTALES POUR LES ETABLISSEMENTS UTILISATEURSTypes de procédures expérimentales réalisées dans l'établissement

Examens cliniques sur animaux vigiles □

Examens cliniques sur animaux anesthésiés □

Administration de substances sur animaux vigiles □

Administration de substances sur animaux anesthésiés □

Prélèvements sur animaux vigiles □

Prélèvements sur animaux anesthésiés □

Interventions chirurgicales □

Conditionnement, Apprentissage □

Euthanasies d'animaux □

Autres (préciser) : ___________________________________________________________________________________ □

DESCRIPTION DES LOCAUX DE L'ETABLISSEMENT

Organisation générale

Animalerie centrale (c'est-à-dire commune à plusieurs unités de recherche) OUI c NON c

Si oui préciser quelles sont ces unités : ________________________________________________________________________________________

Installations

Pièce justificative à joindre à votre demande : Plan d'ensemble décrivant la circulation du personnel, le circuit des animaux et des déchets, distinguant circuit propre et circuit sale, et précisant l'utilisation de chaque salle.

OUI NON

Local de quarantaine ou d’isolement pour les animaux nouvellement arrivés □ □

Salles d’hébergement séparées en fonction des différentes espèces hébergées □ □

Locaux pour héberger les animaux blessés ou malades □ □

Locaux réservés aux procédures expérimentales pour les établissements utilisateurs □ □

Laverie pour le nettoyage du matériel □ □

Local prévu pour le stockage du matériel propre □ □

Local de stockage des aliments et litières □ □

Local ou matériel de stockage des cadavres et déchets □ □

Salle(s) de chirurgie pour les établissements utilisateurs mettant en œuvre ce type de procédure □ □

Salle(s) de rétablissement post-opératoire pour les établissements utilisateurs mettant en œuvre ce type de procédures □ □

Enclos extérieurs

Indiquer pour quelle(s) espèce(s) animale(s) : _____________________________________________________________ □ □

Équipements et procédures*

OUI NON

Procédures de prise en charge des animaux à leur arrivée □ □

Système de contrôle des visites quotidiennes des animaux y compris week-ends et jours fériés □ □

Système de contrôle et d’enregistrement quotidien de la température des locaux □ □

Dispositifs de surveillance et d’alarme pour les systèmes de chauffage et de ventilation □ □

Techniques d’enrichissement appropriées en fonction des espèces hébergées □ □

(*) Il ne s'agit pas de la liste exhaustive des équipements et procédures (voir notice explicative associée au présent formulaire)

REGISTRES

OUI NON

Registre d'entrées-sorties et de traçabilité des animaux □ □

Registre d’entrées-sorties et d’utilisation des médicaments □ □

Dossier individuel pour les chiens, chats et primates □ □

Cerfa N° : 14906*02 Date de mise à jour : Juin 2013 Page 4/5ORIGINE DES ANIMAUX

Existe-t-il dans l'établissement des locaux affectés à la reproduction d'animaux : OUI □ NON □ Si oui, pour quelles espèces ?

________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________

Préciser les coordonnées des éleveurs / fournisseurs (A renseigner dans le cas d'un établissement utilisateur) :

Nom (s) et adresse (s): __________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________

MENTIONS LEGALES

SIGNATURE ET ENGAGEMENTS

Cerfa N° : 14906*02 Date de mise à jour : Juin 2013 Page 5/5

CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION

Date de réception : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

Je soussigné(e) :____________________________________________________________

– certifie l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire et les pièces jointes ;

– sollicite l'agrément pour cet établissement et pour les activités et les espèces décrites ci-dessus.

Je m'engage à :

– tenir à disposition de la direction départementale (de la cohésion sociale et) de la protection des populations les procédures expérimentales;

– signaler à la direction départementale (de la cohésion sociale et) de la protection des populations toute modification d'un ou plusieurs éléments de la présente demande d'agrément.

Je joins à cette demande les pièces justificatives suivantes :

- plan d'ensemble de l'établissement c

- tableau de suivi des compétence des personnels c

Fait le |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Signature et cachet de l’établissement

La loi n°78-17 du 6 janvier1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectifications pour les données à caractère personnel vous concernant auprès de l’organisme qui traite votre demande.