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Arrêté - cerfa 15463.do
Document publié le Mercredi 7 octobre 2015 par la commune de Plaisance-du-Touch.
Lien du pdf (Arrêté - cerfa 15463.do)
Thèmes du document : Formation, Pêche et métiers de la mer, Espaces terrestres et maritimes,
Ministère chargé
de la mer
Demande de numéro national
d’identification du gens de mer
Arrêté du 7 octobre 2015 relatif à la demande de numéro d’identification des gens de mer (J.O du 17 octobre 2015)
N° 15463*02
Cadre réservé à l’administration
(Direction départementale des territoires et de la mer ; Direction de la mer ; Direction des territoires, de l’alimentation et de la mer)
Date de réception Numéro d'enregistrement Date A/R
1. Renseignements relatifs à l’identité et à la domiciliation du demandeur
Nom, prénoms *
Sexe * Masculin Féminin Date de naissance *
Lieu de naissance * Département de naissance **
Adresse
N° voie * Extension Type de voie Nom de voie *
Lieu-dit ou boite postale
Code postal * Localité *
N° de téléphone N° de télécopie
Adresse électronique
2. Liste des pièces à joindre à toute demande
Une copie d’un titre d’identité en cours de validité ou un extrait d’acte de naissance de moins de trois mois
Un justificatif de domicile de moins de trois mois (ex : quittance EDF, facture internet ou de téléphonie...)
Un certificat d’aptitude médicale mentionnée aux articles L.5521-1 et L.5549-1 du code des transports sauf pour les élèves de la formation professionnelle maritime initiale
Une promesse d’embarquement, un contrat d’engagement maritime ou un contrat de travail sauf pour les élèves de la formation professionnelle maritime initiale
Deux photos d’identité récentes
Le cas échéant, une autorisation, pour la demande de délivrance du numéro d’identification, donnée par le gens de mer à son employeur ou par l’élève au directeur de l’un des établissements mentionnés aux 2° et 3° de l’article 1er du décret n°2015-1191 du 28 septembre 2015
3. Compléments à fournir aux pièces mentionnées ci-dessus si nécessaire
Pour le gens de mer mineur, le consentement écrit de la personne investie de l’autorité parentale ou de la personne responsable l’autorisant à naviguer
Pour les gens de mer marins, tous titres justifiant de la formation professionnelle maritime
Pour les gens de mer non marins, tout document justifiant des 45 jours d’embarquement sur une période de 6 mois consécutifs
Pour les agents employés par les entreprises privées de protection des navires, copie de la carte professionnelle délivrée par le Conseil national des activités privées de sécurité Pour les élèves visés au 2° de l’article 1er du décret n° 2015-1191 du 28 septembre 2015 ne pouvant fournir un justificatif d’identité ou un justificatif de domicile de moins de trois mois, un certificat d’inscription dans l’établissement d’accueil du directeur de cet établissement
Le cas échéant, pour les élèves visés au 2° de l’article 1er du décret n° 2015-1191 du 28 septembre 2015 ne pouvant fournir un justificatif d’identité ou un justificatif de domicile de moins de trois mois, un certificat d’inscription dans l’établissement d’origine du directeur de cet établissement, et une demande de la personne responsable de l’élève ayant demandé l’inscription dans l’établissement d’accueil
4. A qui transmettre la demande ?
La demande est à adresser à la direction départementale des territoires et de la mer (DDTM/DML) ou à la direction de la mer (DM) ou à la direction des territoires, de l’alimentation et de la mer du département (DTAM) *** :
- Soit dans lequel se situe le domicile du gens de mer ;
- Soit dans lequel se situe le port d’embarquement du gens de mer, le port d’immatriculation ou le port de gestion administrative du navire sur lequel le gens de mer embarque ;
- Soit dans lequel se situe l’établissement où l’élève reçoit sa formation professionnelle maritime. 5. Engagement et signature
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus
Fait à :
Le
Signature du demandeur
(*) Champs obligatoires ;(**) Pour les personnes nées à l’étranger, indiquer 99 ; (***) DDTM/DML pour la métropole ; DM pour les départements d’outre-mer ; DTAM pour Saint-Pierre-et-Miquelon
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux données nominatives portées dans ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour ces données auprès du directeur départemental des territoires et de la mer ou du directeur de la mer ou du directeur des territoires, de l’alimentation et de la mer auprès duquel la demande a été effectuée.