unknown - Dossier Demande Indemnisation

Documents similaires

unknown - Dossier Demande Indemnisation place darmes

unknown - 2023.01.12.04a2 dossier demande indemnisation

Acte - Dossier demande indemn Sech22SemFourr

Acte - Dossier demande indemn Sech22SemFourr

Acte - Forumlaire de demande d'indemnisation TERRO Vict

Déliberation - 2026 002 dm indemnisation sinistre

unknown - Dossier Demande MASSY

Procès Verbal - Dossier de demande de subvention

unknown - Dossier subvention de fonctionnement associations

Acte - Forumlaire de demande d'indemnisation TERRO Vict

unknown - Dossier Demande Indemnisation Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Saint-Marcellin. Lien du pdf (unknown - Dossier Demande Indemnisation)Thèmes du document : Justice et droit, Travail et emploi, Entrepreneuriat et startup, REQUALIFICATION DU CHAMP DE MARS ET SES CONTRE-ALLEES

DOSSIER DE DEMANDE D’INDEMNISATION

IDENTIFICATION DE L’ENTREPRISE

Raison sociale ou dénomination de l’entreprise : _____________________________________________

Sigle ou enseigne : _____________________________________________________________________

RC (N° de Registre du Commerce) : ________________________________________________________

ou RM (N° de Répertoire des Métiers) : _____________________________________________________

N° Siret : _____________________________________________________________________________

Code NAF (Nomenclature des Activités Françaises) : __________________________________________

Code APE (Activité Principale Exercée) : ____________________________________________________

Nom et prénom du responsable de l’entreprise : ____________________________________________

Téléphone : __________________________________________________________________________

Courriel : ____________________________________________________________________________

Lieu(x) d’exploitation*

Adresse 1 : ___________________________________________________________________________

Adresse 2 : ___________________________________________________________________________

*En cas de pluralité des lieux d’exploitation, présenter une comptabilité analytique retraçant la ventilation des chiffres

d’affaires et des chiffres par siège d’activité

Forme juridique

 Entreprise individuelle  SARL  EURL  SA

 Société de fait  SNC  Autres (à préciser) : ____________________________

Date de création ou d’acquisition de l’exploitation : __________________________________________CARACTERISTIQUES COMMERCIALES

Jours d’ouverture/horaires

Matin Après-midi

Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Samedi

Dimanche

Périodes de fermeture annuelle de l’établissement : __________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Effectif

A temps plein : ______ A temps partiel : ______ Total équivalent temps plein : _________

Activité(s) exercée(s) : __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Droit d’occupation du domaine public :  Oui  non

Si oui, nature de l’autorisation accordée : ___________________________________________________

Cette autorisation a-t-elle été modifiée ou retirée à l’occasion des travaux ?  Oui  non

Origine de la clientèle (Précisez, si possible, s’il s’agit d’une clientèle de proximité ou de passage, si vous disposez de

l’information sur les lieux d’origine de la clientèle et si vous réalisez de la vente à distance)Commercialisation du produit (Précisez les caractéristiques de commercialisation des produits ou services vendus :

vente sur rendez-vous, vente d’impulsion, vente liée à une saisonnalité...)

Accès à l’entreprise et points de livraison avant travaux (Etablir un plan succinct en précisant les voies

d’accès et l’(les) entrée(s) de l’activité concernée)ELEMENTS D’IDENTIFICATION DU DOMMAGE

Accessibilité à l’entreprise (Décrire l’importance, indiquer la durée et préciser la période des restrictions d’accès aux

locaux où s’exerce l’activité de l’entreprise)

Autres nuisances (Décrire la nature et la durée des nuisances, autres que celles résultant des restrictions d’accès,

ayant fait obstacle à la poursuite momentanée de l’exploitation ou ayant profondément affecté les conditions de

l’exploitation)

Mesures prises en raison des difficultés Gestion des ressources humaines (si l’entreprise emploie des salariés, préciser si ceux-ci ont été placés en situation de chômage technique ou s’ils ont été invités à prendre leurs congés annuels durant la période d’inactivité de l’entreprise).

Investissement réalisé en matière de communication, de publicité, modification des rythmes de livraisons, modification d’horaires, déplacement des périodes de fermeture pour congé...)Période(s) de travaux justifiant la demande d’intervention d’indemnisation (la demande ne peut

concerner qu’une période révolue)

Montant de l’indemnité demandée (selon les modalités de calcul fixées à l’article 10.5 du règlement

intérieur) : ________________ euros

Joindre en pièce annexe le détail du calcul permettant de justifier le montant d’indemnité demandé

Je soussigné(e) : _______________________________________________________________________

Adresse : _____________________________________________________________________________

Agissant au nom et pour le compte de : ____________________________________________________

 Certifie l’exactitude des informations contenues dans le présent dossier.

 Certifie avoir pris connaissance du règlement qui régit le fonctionnement de la Commission

d’Indemnisation Amiable.

 Atteste sur l’honneur avoir au moins maintenu, pendant la période d’indemnisation des travaux de

requalification du centre-ville de Bourg de Péage, les conditions de fonctionnement de l’activité ci-

dessus désignée notamment en termes de jours et d’heures d’ouverture à la clientèle.

 Atteste sur l’honneur avoir satisfait à l’ensemble de mes obligations fiscales et sociales : déclarations

et paiements.

Toute fausse déclaration de ma part peut entraîner les sanctions prévues au titre IV du Code Pénal « des

atteintes à la confiance publique » articles 441-1, 441-6 et 441-7.

Fait à : ___________________

Le : ______________________

Signature + cachetVERIFIEZ LES PIECES A JOINDRE A VOTRE DOSSIER

Liste des pièces obligatoires

 Dossier de demande d’indemnisation dûment complété.

 Extrait K-bis de moins de 3 mois ou extrait d’immatriculation au répertoire des métiers

(extrait « D1 »).

 Liasses fiscales, bilan, compte de résultat et soldes intermédiaires de gestion globaux et détaillés des

3 dernières années de référence et de l’année en cours ou déclarations fiscales des chiffres d’affaires des

3 dernières années de référence et de l’année en cours pour les micro-entrepreneurs.

 Détail du chiffre d’affaires (CA) mensuel des 3 derniers exercices et de l’année en cours (tableau ci-

après à compléter).

 Relevé d’Identité Bancaire (RIB).

 Attestations fiscales et sociales de déclaration et de paiement au dernier trimestre échu auprès de

l’URSSAF ou de la Sécurité Sociale des Indépendants.

 Évaluation du préjudice.

 Une description de la gêne occasionnée et du préjudice induit, de sa durée et de sa gravité, en relation

directe avec les travaux et leur périmètre défini à l’article 7 du règlement intérieur de la commission

d’indemnisation amiable.

Liste des pièces facultatives

 Photos et plans significatifs de la situation du requérant pendant les travaux.

 Tout élément de contexte économique permettant d’apprécier la situation.

Pièces complémentaires jugées utiles (à compléter).

 __________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________

 Les pièces devront être attestées par un expert-comptable ou par un centre de gestion agréé.INCIDENCE DES TRAVAUX SUR LE CHIFFRE D’AFFAIRE ET LA MARGE BRUTE

Chiffre d’affaires Année N-3 Année N-2 Année N-1 Année N

JANVIER

FEVRIER

MARS

AVRIL

MAI

JUIN

JUILLET

AOUT

SEPTEMBRE

OCTOBRE

NOVEMBRE

DECEMBRE

TOTAUX

MARGE BRUTE

ANNUELLE EN %

A retourner à l’adresse mail suivante : secretariat.general@saint-marcellin.fr dans les 2 mois

suivant la fin des travaux