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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Chantraine.
Lien du pdf (unknown - Dossier Inscription Avril 2025)
Thèmes du document : Santé, Famille, Banque,
Accueil de Loisirs sans hébergement de
CHANTRAINE
Du lundi 07 Avril au vendredi 11 Avril 2025
Horaire journalier de 9 h 00 à 17 h 00
Accueil de 7h30 à 9h00 et départ de 17h00 à 18h30
Date limite d’inscription : Vendredi 28 Mars 2025 dernier délai
A fournir : Copie des pages de vaccination du carnet de santé – pour valider l’inscription, le dossier doit être complet et le paiement règlement effectué.
Une confirmation d’inscription vous sera adressée par mail au dépôt du dossier.
Tarif extérieur Tarif chantrainois (avec la participation communale)
QF < 700 88 € 66 € QF > 700 100 € 78 € L’ENFANT
Nom : Prénom :
Date de naissance :
Classe : Sexe : Fille Garçon Adresse :
N° : Voie :
CP : Ville :
Repas sans porc : OUI NON (en cas de non-réponse, le régime avec porc sera donné) Repas sans viande : OUI NON
RESPONSABLES LEGAUX
Père Mère Autre : …………….. Père Mère Autre : ……………….
NOM : NOM :
Prénom : Prénom :
Adresse (si différente de l’enfant)
N° rue :
Code postal :
Ville :
Adresse (si différente de l’enfant)
N° rue :
Code postal :
Ville :
Tel Portable : Tel Portable :
Tel Prof : Tel Prof :
Mail : Mail :
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
Règlement à l’inscription : Chèque (ordre : RR Chantraine ALSH), Chèque vacances, bons CAF, virement bancaire (demander un RIB à la mairie)
Nom et adresse de la mutuelle :
N° contrat : N° allocataire :
Nom du médecin traitant : tel :
PERSONNES A PREVENIR EN CAS D’URGENCE
Nom :
Prénom :
Lien de parenté :
Tél :
Nom :
Prénom :
Lien de parenté :
Tel :
Nom :
Prénom :
Lien de parenté :
Nom :
Prénom :
Lien de parenté : Tél : Tél :
AUTORISATION PHOTOS / VIDEOS
Je soussigné(e) : ____________________________________________père, mère, tuteur de_________________________________________, autorise l’équipe d’animation, à filmer, prendre des photos de mon enfant lors de la pratique d’activités mises en place par l’accueil de Loisirs de Chantraine. Ces images pourront être diffusées sur différents supports (presse, site internet, l’écho de Chantraine…). Oui Non
AUTORISATION DE SORTIE
Je soussigné(e)_________________________________________________________________________ autorise mon enfant : ___________________________________________________________________ - à repartir seul à la maison : oui non
- à repartir avec les personnes désignées ci-dessous :
Nom et prénom : ______________________________ lien avec l’enfant : ______________________ Nom et prénom : ______________________________ lien avec l’enfant : ______________________ Nom et prénom : ______________________________ lien avec l’enfant : ______________________ Nom et prénom : ______________________________ lien avec l’enfant : ______________________
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
VACCINS
OBLIGATOIRES
Oui Non DATE DES DERNIERS
RAPPELS
VACCINS RECOMANDES DATES
Diphtérie Hépatite B Tétanos Rubéole/Oreillons/Rougeole Poliomyélite Coqueluche Ou DT Polio BCG
Ou Tétracoq Autres (à préciser) : ………………………………………….
Pendant l’accueil, l’enfant suit-il un traitement médical ? Oui Non
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boites de médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L’enfant a -t-il eu les maladies suivantes ?
Mal des
transports
Varicelle Rubéole Rhumatismes Scarlatine Coqueluche Otites Angine Rougeole Oreillons
OUI
NON
Allergies : Médicamenteuse : Oui Non Alimentaire : Oui Non Asthme : Oui Non Autres : ………………………………..
Préciser la cause de l’allergie et la conduite à tenir (si automédication, le signaler) :
Indiquer les autres difficultés de santé : (maladie, accident, hospitalisation, etc.) en précisant les dates et précautions à prendre :
Recommandations utiles des parents : (port de lunettes, lentilles, prothèses, etc).
Je soussigné(e) :_________________________________________responsable légal de l’enfant, déclare
exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas
échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues
nécessaires par l’état de l’enfant.
Date : ……………………………. Signature du responsable :
(obligatoire)