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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Bayenghem-lès-Éperlecques.
Lien du pdf (unknown - dossier inscription fev 2025)
Thèmes du document : Santé, Famille, Union Européenne,
PFÉNOM
:
nnerenn
crnrseesnsessesnrnen ensseenneneneesnennns
QGarçon
/
OfFille
Projet
d'accueil
individualisé
(PAT)
Oui
Q
Non
Cl
(merci
de
fournir
le document
lors
de
l'inscription)
PIÈCE
À
FOURNIR :
Q
Le
dossier
rempli
avant
le
25/01
Q
Le
questionnaire
Q
Photocopie
des
vaccins
à jour
0
Le
paiement
(chèque
à l'ordre
du
Trésor
Public)
Q
Une
attestation
de
CAF
avec
le quotient
familial
si
inférieur
ou
égal
à 1 067
€
Q
Fiche
sanitaire
Ci Aïtestation
d'assurance Si les
photocopies
du
carnet
de
vaccination
et
l'attestation
d'assurance
ont
déjà
été
données
pour
l'année
scolaire
en
cours,
il n'est
pas
nécessaire
de
les
transmettre
une
nouvelle
fois
Par
contre
si
votre
enfant
de
3
ans
n'est
pas
propre
ni
scolarisé
il ne
sera
pas
accepté
Mon
enfant
ira à la garderie
le lundi
10 février
au
matin
Q
Oui
à
Non
Est-ce
qu'il vous
faut
une
attestation
de
présence
? [1]
Oui
Cl
Non Bayenghémois
Extérieurs
Garderie
Semaine
1
Du
10
au
14
février Semaine
2
Du
17
au
21
février
1"/
2°
semaine
Bayenghémois
Tranche
QF+
1067
Euros
Tranche
|
QF>
1067
Euros
ler
enfant
1A
40.00
Euros
AA
45.00
Euros
2ème
enfant
CA
39.00
Euros
5A
44.00
Euros
3ème
enfant
+
3A
38.00
Euros
6A
43,00
Euros
Garderie
5,50
Euros
Extérieurs
Tranche
QF+<
1067
Euros
Tranche
QF>
1067
Euros
Îer
enfant
1B
47.00
Euros
48 :
52.00
Euros
2ème
enfant
2B
46.00
Euros
5B
51.00
Euros
3ème
enfant
+
3B
45.00
Euros
6B
50.00
Euros
Garderie
8.50
Euros
Semaine
Tranche
Calcul
Total
1 2
Total
Le
Maire
de
la
Commune
de
Bayenghem-lez-Eperlecques
sis au
47
rue
François
Mitterrand
à
Bayenghem-lez-Eperlecques
À
désigné
Le Centre
de
Gestion
du
Pas-de-Calais
sis Allée
du
Château
à
Bruay-la-Buissière
en
qualité
de
délégué
à la
protection
des
données.
Les
données
recueillies
dans
ce formulaire
sont
destinées
à la réalisation
du
traitement
: inscriptions
au
centre
de
loisirs.
Les
données
ne
sont
destinées
qu'à
la mairie
de
Bayenghem-tez-Eperlecques
et
ne
sont
transmises
à aucun
tiers.
Elles
sont
conservées
pendant
une
durée
de
2 ans.
Conformément
aux
articles
45
à 22
du
règlement
2016/678
du
Parlement
européen
et du
Conseil
du
27
avril
2036,
vous
disposez
d’un
droit
d'accès,
de
rectification,
d’effacement,
de
limitation,
d'opposition
et de
portabilité
des
données
vous
concernant.
Pour
exercer
ces
droits,
nous
vous
invitons
à contacter
par
courrier
postal
le centre
de
gestion
allée
du
château
62700
Bruay-la-Buissière
ou
via
la
plateforme
dédiée
en
ligne
« démarches
simplifiées.fr
». Si vous
estimez,
après
nous
avoir
contactés,
que
vos
droits
ne
sont
pas
respectés,
vous
pouvez
adresser
une
réclamation
à la
CNIL
ap Es
Projet
Pédagogique
Projet
éducatif
OË & 1 Renseignements
concernant
la famille
Responsable
de
l'enfant:
Ulpère
Clmère
tuteur
Père
Nom
prénom:
Villes
ss
N°
tel
Fixe
nn
N°
tel
portable:
Mère
Nom
prénom:
C.P:......
.
VIG:
nes
N°
tel FIXE
:
sn
N°
tel
portable:
En
cas
de
séparation,
le
parent
n'ayant
pas
la
garde,
est-il
autorisé
à
récupérer
l'enfant
?
Oui
L]
Non
!1
Joindre
si nécessaire
le jugement
de
divorce
Autres
renseignements
Personnes
à
prévenir
en
cas
d'urgence
{autres
que
les
parents)
Personnes
autorisées
à
récupérer
l'enfant Inscription à la garderie
ler semaine
LT '
L 2
2éme semaine
= es
SCAN ME SCAN ME
Projet éducatif Projet pédagogique
GT.
Inscription à la garderie
ler semaine Cu Etes ET O6 LE
ANGLET
NS LIGA
anis.
4
ST'ES"E6"S9"LO : SHSIO] Sp SAT NP SLOURS 8p ,N
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SIUPAS,p DIEM
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SUOSENEUS / SANSSENEUS 2P UE UN -
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DEULT 3 OEU6 8Q
{sueG-€} SHISIO7 1Q 34 LN3D ns moe
MINISTERE
DE
LA
JEUNESSE
ET
DES
SPORTS
cerfa
Code
de
l'Action
Sociale
et des
Familles
N° 10008*02
1 — ENFANT NOM :
FICHE
SANITAIRE
DE
LIAISON
PRÉNOM : DATE
DE
NAISSANCE
:
GARÇON
El
FIÈLE
CETTE
FICHE
PERMET
DE
RECUEILLIR
DES
INFORMATIONS
UTILES
PENDANT
LE
SÉJOUR
DE
L'ENFANT
;
ELLE
ÉVITE
DE
VOUS
DÉMUNIR
DE
SON
CARNET
DE
SANTÉ
ET
VOUS
SERA
RENDUE
À
LA
FIN
DU
SÉJOUR.
2
- VACCINATIONS
(se
référer
au
carnet
de
santé
ou
aux
certificats
de
vaccinations
de
l'enfant).
RCIOIRES
| Oui
| non
appels
| VACCINS
RECOMMANDÉS
| DATES
Diphtérie
Hépatite
B
Tétanos
Rubéole
Oreillons
Rougeole
Poliomyélite
Coqueluche
Ou
DT
polio
BCG
Ou
Tétracoq
Autres
(préciser)
SI
L'ENFANT
N'A
PAS
LES
VACCINS
OBLIGATOIRES
JOINDRE
UN
CERTIFICAT
MÉDICAL
DE
CONTRE-INDICATION
ATTENTION
:LE
VACCIN
ANTI-TÉTANIQUE
NE
PRÉSENTE
AUCUNE
CONTRE-INDICATION
3 - RENSEIGNEMENTS
MÉDICAUX
CONCERNANT
L'ENFANT
L'enfant
suit-il
un
traitement
médical
pendant
le séjour
? oui
1
non
D
Si
oui
joindre
une
ordonnance
récente
et
les
médicaments
correspondants
(boîtes
de
médicaments
dans
leur
emballage
d'origine
marquées
au
nom
de
l'enfant
avec
la
notice)
Aucun
médicament
ne
pourra
être
pris
sans
ordonnance.
L'ENFANT
A-T-IL
DEJA
EU
LES
MALADIES
SUIVANTES
?
RUBÉOLE
VARICELLE
ANGINE
RHUMATISME
SCARLATINE
ARTICULAIRE
AIGÙ
Couùf
}
[nonl
}|Louif
]
[ronT
J|[ouil
|
[uonl
]
CouiT_]
Enonl
]
COQUELUCHE
OTITE
ROUGEOLE
OREILLONS
[oui
|__|
[non]
_]|fouf
}
[non
lilou]
|
[non]
]|foui]
|}
{non
]
ALLERGIES
: ASTHME
oui
CO
non
MÉDICAMENTEUSES
oui
non
El
ALIMENTAIRES
oui EI
non
[1
AUTRES
PRÉCISEZ
LA
CAUSE
DE
L'ALLERGIE
ET
LA
CONDUITE
À
TENIR
(si
automédication
le
signaler) INDIQUEZ
CI-APRÈS
:
LES
DIFFICULTÉS
DE
SANTÉ
(MALADIE,
ACCIDENT,
CRISES
CONVULSIVES,
HOSPITALISATION,
OPÉRATION
RÉÉDUCATION)
EN
PRÉCISANT
LES
DATES
ET
LES
PRÉCAUTIONS
À
PRENDRE.) À - RECOMMANDATIONS
UTILES
DES
PARENTS
VOTRE
ENFANT
PORTE-T-IL
DES
LENTILLES,
DES
LUNETTES,
DES
PROTHÈSES
AUDITIVES,
DES
PROTHÈSES
DENTAIRES,
ETC... PRÉCISEZ.
L'ENFANT MOUILLE-T-IL SON
LIT ?
NON
OCCASIONNELLEMENT
QUI
S'IL
S'AGIT
DUNE
FILLE
EST-ELLE
RÉGLÉE
?
NON
OUI
5 - RESPONSABLE
DE
L'ENFANT
NOM
PRÉNOM
ADRESSE
(PENDANT
LE
SÉJOUR
Numéros
de
téléphone
:
Mère
: domicile
:
portable
:
travail
:
Père
: domicile
:
portable :
travail :
NOM
ET TÉL.
DU
MÉDECIN
TRAITANT
(FACULTATIF)
Je
soussigné({e),
responsable
légal
de
l'enfant,
déclare
exacts
les
renseignements
portés
sur
cette
fiche
et
autorise
le responsable
du
séjour
à
prendre,
le
cas
échéant,
toutes
mesures
(traitement
médical,
hospitalisation,
intervention
chirurgicale)
rendues
nécessaires
par l'état de
l'enfant.
J’autorise
également,
si nécessaire,
le directeur du
séjour à faire sortir mon
enfant
de
l'hôpital après
une
hospitalisation. N°
de
sécurité
sociale
:
Date
:
Signature
:
À
REMPLIR
PAR
LE
DIRECTEUR
A
L'ATTENTION
DES
FAMILLES
COORDONNÉES
DE
L'ORGANISATEUR
DU
SÉJOUR
OÙ
DU
CENTRE
DE
VACANCES
OBSERVATIONS AUTORISATIONS
PARENTALES
GLOBALES
LIEU
D'ACCUEIL
PETITE
ENFANCE
CENTRE
DE
LOISIRS
- CENTRE
DE
VACANCES
Merci
de
lire,
de
dater
et
de
signer
chaque
autorisation.
Autorisation
renouvelée
par
tacite
reconduction
d'une
année
sur
l'autre.
NOM
DE
L'ENFANT
#seusssnnreemenenmmeneeurenereenenene
etes
ne nette
nr
erAtre
rte
Ra Rte
NOM
DU
RESPONSABLE
LEGAL
feussssisesrnenanennenneneenteeenenennenattentes
Je
soussigné
(e)
avoir
pris
connaissance
des
points
ci
dessous
:
o
AUTORISATION
DE
SORTIE
Mon
enfant
peut
participer
aux
sorties
éducatives
organisées
par
le
Lieu
d'Accueil
Petite
Enfance
ou
le
Centre
Social.
Je
serai
prévenu(e)
au
préalables
des
sorties,
notamment
celles
nécessitant
un
moyen
de
transport,
A.
Signature
o
AUTORISATION
D'HOSPITALISATION
Je
donne
pourvoir
à
Mme,
Mlle,
Mr
la/le
Responsable
du
Centre,
où
à
défaut
son
Adjoint,
en
cas
d'impossibilité
de
me
joindre,
de
faire
pratiquer
des
examens
médicaux
et/ou
de
faire
hospitaliser
mon
enfant:
en
cas
d'urgence.
Signature
o
AUTORISATION
D'INTERVENTION
CHIRURGICALE
En
cas
d'impossibilité
de
me
joindre,
j'autorise
les
soins
hospitaliers
et
si
besoin,
V'anesthésie
de
mon
enfant
au
cas
où,
victime
d'un
accident
ou
d'une
maladie
à
évolution
rapide,
il
aurait
à
subir
une
intervention
chirurgicale.
Signature
o
AUTORISATION
DE
PUBLICATION
À
l'occasion
de
sorties
ou
d'activités
pédagogiques,
il se
peut
que
mon
enfant
soit
photographié
pour
publication
dans
un
journal,
une
brochure,
une
note
d'information,
je
donne
autorisation
pour
ces
prises
de
photos
et
ces
publications.
Signature
SERVICES
/ DOCUMENTS
GENERAUX
/
GABARITS
MODELES
/ AUTORISATIONS
PARENTALES
GLOBALES