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Acte - 2024 Registre nominatif des personnes vulnerables
Document publié le Mercredi 27 avril 2016 par la commune de Tuffalun.
Lien du pdf (Acte - 2024 Registre nominatif des personnes vulnerables)
Thèmes du document : Vieillesse, Télécommunications et internet, Données personnelles,
C.C.A.S. - Mairie - 23, Route d’Angers - Ambillou-Château – 49700 TUFFALUN 02 41 59 30 58 - mairie@tuffalun.fr
Formulaire facultatif et volontaire de demande d’inscription
sur le registre nominatif des personnes vulnérables 2024
À contacter en cas de déclenchement du plan d'alerte et d'urgence consécutif à une situation de risques exceptionnels (Canicule, Grand Froid, COVID-19…)
Je soussigné(e),
NOM : ……………………………….. Prénom :………….……………… Date de naissance : ………………..............
Adresse postale : ……………………………………………………………………………………………...….………..
Téléphone fixe et/ou portable : ………………….………….…… Adresse email : …………………….………………..
Sollicite mon inscription facultatif et volontaire sur le registre nominatif des personnes vulnérables 2024 à être contacter en cas de déclenchement du plan d’alerte et d’urgence consécutif à une situation de risques exceptionnels,
climatiques (Canicule, Grand Froid, COVID-19…)
En qualité de :
Personne âgée de 65 ans et plus
Personne âgée de plus de 60 ans, reconnue inapte au travail
Personne en situation de handicap
Je bénéficie de l’intervention :
D’un service intervenant à domicile
NOM, Prénom (ou raison sociale) :……………………………… Fixe et/ou Portable: ……….........……………………… Adresse postale :……………………………………….………………….……………………….…………….…………. Quand passe ce service chez vous ? ............................................................
D’un service de soins infirmiers à domicile
NOM, Prénom (ou raison sociale) :……………………………… Fixe et/ou Portable: ……….........………………………
Adresse postale :……………………………………….………………….……………………….…………….…………. Quand passe ce service chez vous ? ............................................................
D’un autre service
NOM, Prénom (ou raison sociale) :……………………………… Fixe et/ou Portable: ……….........………………………
Adresse postale :……………………………………….………………….……………………….…………….…………. Quand passe ce service chez vous ? ............................................................
D’aucun service à domicile
Médecin traitant :
NOM, Prénom (ou raison sociale) :……………………………… Fix et/ou Portable: ……….........………………………
Adresse postale :……………………………………….………………….……………………….…………….………….
Personne de l’entourage à prévenir en cas d’urgence :
NOM, Prénom (ou raison sociale) :……………………………… Fix et/ou Portable: ……….........……………………… Adresse postale :……………………………………….………………….……………………….…………….………….
Adresse email :……………………………………….………………….……………………….…………...….………….
Centre Communal d’Action Sociale C.C.A.S. - Mairie - 23, Route d’Angers - Ambillou-Château – 49700 TUFFALUN 02 41 59 30 58 - mairie@tuffalun.fr
Si vous n'avez pas rempli le formulaire vous-même, précisez la personne ayant fait l'inscription :
NOM : ……………………………….. Prénom : ………….……………… Date de naissance : ……………….............
Qualité (enfant, aide-ménagère, voisin …) : ………………………………………………………………...…………...
Adresse postale : ……………………………………………………………………………………………...….………..
Téléphone fixe et/ou portable : ………………….………….…… Adresse email : …………………….………………..
Informations et questions diverses :
Avez-vous prévu de vous absenter de votre domicile : Oui Non
Si oui, indiquez vos périodes d’absence ? .............................................................................................................................
Vous vivez : seul(e) En couple Avec un tiers (enfants, …)
Je demande à la commune de me désinscrire (à l’enregistrement de la désinscription, supprimer les données et
conserver les écrits de désinscriptions)
Le CCAS de TUFFALUN recueille ici vos données à caractère personnel afin de traiter votre demande d’inscription sur le registre nominatif des personnes à contacter en cas de déclenchement du plan d’alerte et d’urgence consécutif à une situation de risques exceptionnels.
En vertu du Règlement Européen du 27 avril 2016 (RGPD) et de la Loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’Informatique, aux Fichiers et aux Libertés modifiée, vous pouvez exercer vos droits d’accès, de rectification, d’effacement, de limitation, d’opposition et solliciter la portabilité de vos données.
➢ J'accepte d'être inscrit dans un fichier informatique tenu de façon confidentielle par le CCAS.
➢ Il m'appartient de signaler au CCAS toute modification concernant les informations, aux fins de mettre à jour les données permettant de me contacter.
➢ J’ai bien noté que je peux à tout moment demander ma radiation de ce fichier sur demande écrite de ma part.
Fait à TUFFALUN, le …….….……. Réception en Mairie, le …….….……
Signature de la personne concernée : Signature du demandeur :
Mme GOHLKE Nathalie
Maire de Tuffalun
Présidente du C.C.A.S